5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), 7. Rachunek bankowy

Transkrypt

1 DR-P /,dnia miejscowość Powiatowy Urząd Pracy w Mikołowie ul. Chopina Łaziska Górne WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Na podstawie: - art. 46, ust. 1, pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późniejszymi zmianami). - rozporządzenie MPiPS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz. 512) UWAGA: Załącznikiem do wniosku jest biznes plan działalności gospodarczej. POUCZENIE: - Wniosek należy wypełnić czytelnie i kompletnie. - Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy w Mikołowie nie przysługuje odwołanie. - ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE GWARANTUJE PRZYZNANIA ŚRODKÓW. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię 2. Data i miejsce urodzenia 3. Imiona rodziców 4. Stan cywilny 5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość 6. Nr telefonu(ów), 7. Rachunek bankowy Nazwa banku Nr rachunku 8. Dowód osobisty seria nr 1

2 9. PESEL 10. NIP 11. Wykształcenie (poziom, specjalność, kierunek) 12. Przebieg ostatniej pracy zawodowej Stanowisko Okres zatrudnienia Przyczyna rozwiązania umowy 13. Czy prowadził/a Pan/Pani wcześniej działalność gospodarczą? Tak [ ] Nie [ ] Jeśli tak, to wymienić rodzaj i okres prowadzenia działalności oraz przyczynę rezygnacji II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW [ ] Podjęcie działalności jednoosobowo na zasadzie osoby fizycznej* [ ] Podjęcie działalności na zasadzie Spółdzielni Socjalnej* [ ] Przystąpienie do istniejącej Spółdzielni Socjalnej* * zaznaczyć właściwe 1. Rodzaj działalności gospodarczej, którą wnioskodawca zamierza podjąć 2. Symbol podklasy działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności PKD: 3. Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej w przypadku nie dotrzymania warunków umowy dotyczącej ich przyznania (zaznaczyć właściwą formę) [ ] poręczenie [ ] weksel z poręczeniem wekslowym (aval) [ ] gwarancja bankowa [ ] zastaw na prawach lub rzeczach [ ] blokada rachunków bankowych [ ] akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 4. Wnioskodawca wnosi o przyznanie środków w kwocie słownie 5. Wnioskodawca zamierza pozyskać inne środki z następujących źródeł: Posiada własne w kwocie Posiada lub ubiega się o kredyt Inne (jakie?) 2

3 6. Wnioskowana kwota środków na pomoc prawną, konsultacje i doradztwo ( kwotę należy uwzględnić w pkt 7 i 8) 7.Kalkulacja kosztów /wydatków/ związanych z podjęciem działalności, z uwzględnieniem źródeł finansowania, jakie zostaną poniesione w okresie do 30 dnia od podjęcia działalności gospodarczej Lp. Wyszczególnienie Środki z FP/EFS Środki własne Inne środki Razem 3

4 Razem 4

5 7. Szczegółowa specyfikacja wydatków przeznaczanych w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług, materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej wraz z uzasadnieniem oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków Lp. Rodzaj zakupu Termin zakupu kwota Uzasadnienie wraz z podaniem informacji o tym, czy dany wydatek zostanie poniesiony jako zakup rzeczy używanej 5

6 6

7 załączniki: 1. mini biznes-plan **(nie dotyczy przystępowania do istniejącej spółdzielni socjalnej); 2. oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed dniem złożenia wniosku w razie przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej: 1. pisemna informacja socjalnej o przyjęciu do niej bezrobotnego jak o członka po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w tej informacji; 2. oświadczenie spółdzielni socjalnej w dniu wydania informacji z pkt 2 z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i innych danin publicznych, oraz nie posiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 3. Pisemna informacje Spółdzielni Socjalnej o nieznajdowaniu się jej w stanie likwidacji. Wiarygodność podanych we wniosku informacji stwierdzam własnoręcznym podpisem. podpis Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(a) Legitymujący(a) się dowodem osobistym seria nr oświadczam, iż: 1. Korzystałem(am)/nie korzystałem(am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej; 2. Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku tj. nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 przed dniem złożenia wniosku. 4. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 5. Nie będę podejmował(a) zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej**(nie dotyczy przystępowania do istniejącej spółdzielni socjalnej); 6. Nie byłem(am) karany(a) w okresie ostatnich 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny; 7. Nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty; 8. Zapoznałem/am się z Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Mikołowie w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 9. Zrezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej; *niewłaściwe skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia 29 października 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002., poz. 926 z późniejszymi zmianami/ moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Mikołowie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie ze środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne, i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie. Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 7

8 miejscowość, data podpis Wnioskodawcy 8

9 1. Informacja pośrednika pracy 1. Pan/Pani jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna od dnia pod nr 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku odmówił(a)* nie odmówił(a)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych. * niepotrzebne skreślić podpis Pośrednika Pracy 2. Opinia doradcy zawodowego: * zaznaczyć właściwe podpis Doradcy Zawodowego 3. Po rozpatrzeniu wniosku przyznaje/ nie przyznaje (właściwe skreślić) środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. Kwota przyznana: słownie Łaziska Górne, dnia - - (podpis i pieczęć Dyrektora PUP w Mikołowie) 9

10 Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy de minimis Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) Zamieszkały/a (adres zamieszkania) Legitymujący/a się dowodem osobistym.... (seria, numer) Wydanym przez..... oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymałem / nie otrzymałem pomoc de mini mis. Uwaga Zgodnie z art. 44 Ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. nr 123 poz. 1291) w przypadku nie przekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt 2 Prezes urzędu ochrony Konkurencji i konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro. (miejscowość, data). (podpis beneficjenta) Dane o pomocy de mini mis otrzymane przez W okresie od dnia Do dnia... (data ubiegania się o pomoc) Lp. Organ udzielający pomocy (data zarejestrowania działalności gosp.) Podstawa prawna Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Dzień udzielania pomocy Wartość pomocy w euro Wartość wliczana do de minimis Suma wartości pomocy wliczana do pomocy de mini mis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy.. wynosi euro. Można udzielić pomoc de mini mis do wysokości.euro brutto*. (data oraz podpis Beneficjenta) 10

11 *różnica euro i dotychczas przyznanej pomocy publicznej dla podmiotów gospodarczych działających w sektorze transportu drogowego, różnica euro i dotychczas przyznanej pomocy publicznej dla pozostałych uprawnionych podmiotów gospodarczych. 11