WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ przez Urząd bezrobotnego/ych/. 1. Dane Podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, producenta rolnego albo niepublicznego przedszkola lub szkoły 1 : 1) pełna nazwa firmy lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej 2) adres siedziby wnioskodawcy lub miejsce zamieszkania 3) numer ewidencyjny PESEL w przypadku osoby fizycznej 4) numer identyfikacyjny w Krajowym Rejestrze Urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON) 5) rodzaj prowadzonej działalności 6) miejsce prowadzenia działalności gospodarczej 7) forma własności lokalu, ziemi (w przypadku umowy najmu bądź dzierżawy - podać okres na jaki podpisana jest umowa) 8) telefon 9) fax 10) 11) numer identyfikacji podatkowej NIP 12) symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności [PKD] 13) oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej 14) nazwa banku 15) nr konta bankowego _ 16) forma opodatkowania 17) data rozpoczęcia działalności gospodarczej 18) okres zawieszenia działalności gospodarczej 19) stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku 1 niepotrzebne skreślić 1 z 10

2 WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w kwocie słownie złotych 2. Dane dotyczące tworzonych stanowisk pracy : 1) liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanego bezrobotnego 2) miejsce zatrudnienia skierowanego Tworzone stanowisko pracy zgodnie z obowiązującymi kodami zawodów 4 /Kod zawodu/ /Stanowisko/ /Kod zawodu/ /Stanowisko/ /Kod zawodu/ /Stanowisko/ Liczba tworzonych miejsc pracy Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego na stanowisku Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny 5 poziom i rodzaj wykształcenia: uprawnienia: doświadczenie zawodowe (staż pracy): poziom i rodzaj wykształcenia: uprawnienia: doświadczenie zawodowe (staż pracy): poziom i rodzaj wykształcenia: uprawnienia: doświadczenie zawodowe (staż pracy): 3) okres zatrudnienia bezrobotnego (w pełnym wymiarze czasu pracy) 4) godziny pracy skierowanego bezrobotnego 5) imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktu oraz nr telefonu 3. Opis projektowanej inwestycji: 1) kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania stanowiąca załącznik Nr 1 2 Wyposażenie stanowiska pracy - oznacza to zorganizowanie przez pracodawcę nowego stanowiska pracy w wyniku zakupienia sprzętu niezbędnego do wykonywania pracy na tym stanowisku w szczególności zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii stanowiących wyposażenie tworzonego stanowiska pracy 3 Doposażenie stanowiska pracy- oznacza to dokonanie przez pracodawcę zakupu brakujących elementów niezbędnych do wykonywania pracy na stanowisku w szczególności zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii stanowiących doposażenie tworzonego stanowiska pracy. 4 Kody zawodów dostępne na stronie internetowej: 5 Wskazane przez Pracodawcę kwalifikacje i uprawnienia nie będą mogły ulec zmianie w trakcie trwania umowy. 2 z 10

3 2) szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia tworzonego stanowiska pracy stanowiące załącznik nr 2 do wniosku 4. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji 6 : Oświadczenie Pracodawcy: a) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, b) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłaceniem w terminie innych danin publicznych, c) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, d) prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku 7 a w przypadku przedszkola i szkoły prowadzenia działalności na podstawie ustawy o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, e) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am/ karany/a/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012 r. poz. 768, z późn. zm.), f) jestem / nie jestem płatnikiem podatku VAT *, g) w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie, 6 Formami zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy zgodnie z 6 pkt 17 poz 1-6 Regulaminu warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą może być: poręczenie przez 2 poręczycieli (miesięczny dochód brutto każdego poręczyciela stanowi około 60% kwoty przeciętnego wynagrodzenia); weksel z poręczeniem wekslowym oraz dodatkowo poręczenie przez poręczycieli. Ilość poręczycieli uzależniona jest od liczby tworzonych miejsc pracy tj. co najmniej 1 poręczyciel do dwóch tworzonych stanowisk pracy; gwarancja bankowa; zastaw na prawach lub rzeczach; blokada rachunku bankowego; akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika oraz dodatkowo poręczenie przez poręczycieli. Ilość poręczycieli uzależniona jest od liczby tworzonych miejsc pracy tj. co najmniej 1 poręczyciel do dwóch tworzonych stanowisk pracy, 7 Do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, 3 z 10

4 h) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla celów statystycznych, informatycznych oraz kontrolnych związanych z funkcjonowaniem Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie Lubelskim oraz obsługi finansowej Funduszu Pracy w oparciu o art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych, * niepotrzebne skreślić Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Załączniki: 1. wyciąg z rejestru handlowego i akt notarialny w przypadku osób prawnych, 2. Umowa spółki cywilnej potwierdzona w Urzędzie Skarbowym, 3. Umowa dzierżawy, najmu lub akt własności lokalu lub miejsca gdzie tworzone jest stanowisko pracy, 4. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania [Załącznik Nr 1], 5. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia tworzonego stanowiska pracy [Załącznik Nr 2], 6. oświadczenie [Załącznik Nr 3] o otrzymanej pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w w/w okresie, 7. oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oraz innej pomocy publicznej w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych [Załącznik Nr 4] lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w w/w okresie 8. Oświadczenie o stanie zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy za okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku [Załącznik Nr 5], 9. Oświadczenie o niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz, że nie zmniejszę wymiaru czasu pracy i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji [Załącznik Nr 6], 10. dokumenty potwierdzające przyczyny zmniejszenia stanu zatrudnienia (umowa o pracę, świadectwo pracy, wniosek o rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika itp.), 11. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis [Załącznik Nr 7], 12. Producent rolny dołącza dodatkowo (oprócz załącznika wymienionego w pkt 11): - oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lud prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, - dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. Dołączone do wniosku kopie załączników powinny być aktualne oraz potwierdzone za zgodność z oryginałem. Wniosek bez kompletu załączników nie zostanie rozpatrzony. 4 z 10

5 Załącznik Nr 1/. KALKULACJA WYDATKÓW dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania stanowisko. lp. Wyszczególnienie Środki własne 1. Źródła finansowania kosztów Środki z FP /refundacja/ Inne źródła Razem RAZEM: 5 z 10

6 Załącznik Nr 2/. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW dotyczących wyposażenia lub doposażenia tworzonego stanowiska pracy stanowisko. lp. Specyfikacja zakupów Uzasadnienie celowości zakupów wraz z krótkim opisem Kwota RAZEM: 6 z 10

7 Załącznik Nr 3 /Nazwisko i imię/ dnia r. /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (właściwe zaznaczyć): nie otrzymałem/am otrzymałem/am środki stanowiące pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: lp. Organ udzielający pomoc Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego decyzji lub umowy RAZEM: 7 z 10

8 Załącznik Nr 4 dnia r. /Nazwisko i imię/ /Adres zamieszkania/ -... /Data urodzenia lub PESEL/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (właściwe zaznaczyć): 1. nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rolnictwie, otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie w wysokości nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rybołówstwie, otrzymałem/am pomoc de minimis w rybołówstwie w wysokości nie otrzymałem/am innej pomocy publicznej otrzymałem/am inną pomoc publiczną w wysokości nie otrzymałam/em innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, otrzymałam/em inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w wysokości... 8 z 10

9 Załącznik Nr 5 dnia r. /Nazwisko i imię, lub Pieczątka/ /Adres prowadzenia działalności gospodarczej/ -... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku wynosił: lp. Miesiąc Rok Liczba osób ubezpieczonych Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Przyczyny zmniejszenia stanu zatrudnienia* z 10

10 Załącznik Nr 6 dnia r. /Nazwisko i imię, lub Pieczątka/ /Adres prowadzenia działalności gospodarczej/ -... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, oraz że nie zmniejszę wymiaru czasu pracy i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 10 z 10