POWIATOWY URZĄD PRACY W SZTUMIE Z/S W DZIERZGONIU Dzierzgoń, ul. Zawadzkiego 11, tel , fax

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W SZTUMIE Z/S W DZIERZGONIU Dzierzgoń, ul. Zawadzkiego 11, tel , fax Dzierzgoń, dnia... DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SZTUMIE Z SIEDZIBĄ W DZIERZGONIU WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (dla niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły) Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2012r. Nr 80, poz. 457, z późn. zm.); Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); Obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przedszkolu lub szkole stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1). W przypadku gdy refundacja jest przyznawana jako wsparcie finansowe z Funduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty nie stanowi pomocy de minimis. WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI:... zł. (słownie:... złotych), LICZBA WYPOSAŻANYCH LUB DOPOSAŻANYCH STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH: Deklarowany okres zatrudnienia skierowanej osoby bezrobotnej/ skierowanych osób bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy, powyżej wymaganych 24 miesięcy POUCZENIE! Wnioski, które zawierają treści naruszające zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, wypełnione nieczytelnie bądź przy użyciu korektora, nie zawierające pełnych wymaganych informacji bądź kompletu załączników, będą rozpatrywane negatywnie. 1

2 I. OZNACZENIE PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY 1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: 2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:. 3. Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej: 4. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), jeżeli został nadany: 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):. 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:. 7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:. 9. Telefon, fax, Osoby upoważnione do reprezentacji zakładu pracy i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych: a) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) b) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) c) (imię i nazwisko, serii numer dowodu osobistego) 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: 12. Miejsce utworzenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (podać dokładny adres):. 2

3 13. Informacja o stanie zatrudnienia w ciągu ostatnich 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku Lp. Miesiąc i rok Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba zwolnionych pracowników w danym miesiącu Przyczyna zwolnienia pracowników Uwaga: Pracownikiem jest osoba pracująca na umowę o pracę. Nie wlicza się do stanu zatrudnienia: osób pracujących na umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy z pracownikami młodocianymi, wykonujących pracę nakładczą, przebywających na urlopach macierzyńskim, wychowawczym, bezpłatnym, odbywających służbę wojskową. Oświadczam, że zakład pracy, który reprezentuję na dzień złożenia wniosku zatrudnia osób, co w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy stanowi. etatów.... (miejscowość i data) (podpis osoby reprezentującej szkołę lub niepubl. przedszkole 3

4 14. Proponowana forma zabezpieczenia (właściwe zaznaczyć): poręczenie do wniosku należy dołączyć: oświadczenie poręczyciela, upoważnienie poręczyciela do KRD, oświadczenie współmałżonka/i poręczyciela, oświadczenie o wspólności/ rozdzielności majątkowej (w przypadku rozdzielności majątkowej należy dołączyć kserokopię aktu). weksel z poręczeniem wekslowym (aval) do wniosku należy dołączyć: oświadczenie poręczyciela, upoważnienie poręczyciela do KRD, oświadczenie współmałżonka/i poręczyciela, oświadczenie o wspólności/ rozdzielności majątkowej (w przypadku rozdzielności majątkowej należy dołączyć kserokopię aktu). gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach (jakich?..) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. do wniosku należy dołączyć: oświadczenie wnioskodawcy o stanie majątkowym, oświadczenie wnioskodawcy o rozdzielności/wspólności majątkowej oświadczenie współmałżonka/(i) wnioskodawcy. Wszystkie dokumenty dostępne są do pobrania na stronie internetowej Urzędu w dziale Dokumenty do pobrania 4

5 II. KALKULACJA WYDATKÓW NA WYPOSAŻENIE LUB DOPOSAŻENIE DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Nazwa tworzonego stanowiska kod zawodu Wyszczególnienie rodzaju zakupów nowe/ używane Środki własne w zł. Środki wnioskowane z Funduszu Pracy Netto VAT Brutto Razem kwota w zł. RAZEM: 5

6 III. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISK PRACY, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: Lp. Specyfikacja zakupów Przewidywany termin zakupów Kwota poniesionych kosztów w zl. RAZEM: IV. UZASADNIENIE ZAKUPÓW PRZEDSTAWIONYCH W ROZDZIALE III V. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA NA DODATKOWYCH MIEJSCACH PRACY: 1. Pracownicy zatrudnieni na wyposażonych lub doposażonych stanowiskach pracy będą wykonywali następujące rodzaje prac: a) (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) b) (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) c) (rodzaj wykonywanej pracy) (liczba osób) 2. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani przez urząd pracy: a) ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) b) ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) c) ( kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie zawodowe) (liczba osób) 6

7 3. Czy zgodnie z obowiązującymi przepisami osoba zatrudniona na tworzonym stanowisku pracy musi posiadać specjalne uprawnienia, certyfikaty lub udokumentowane kwalifikacje do wykonywania pracy na stanowisku? TAK / NIE (właściwe podkreślić) Jeśli tak, to jakie? 3. Wysokość miesięcznego wynagrodzenia na jedną osobę zatrudnioną na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy: a) (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) b) (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) c) (stanowisko) (wynagrodzenie brutto) 4. Kwota wydatków poniesionych z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych, obejmująca wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłacanych od tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenia społeczne w okresie 24 miesięcy: miesiąc 12 miesięcy 24 miesiące a) b) c) Przesłanki skłaniające zakład pracy do zorganizowania dodatkowych miejsc pracy dla bezrobotnych: (miejscowość i data) (podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę) 7

8 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: w przedszkolu / szkole zmniejszono / nie zmniejszono* wymiaru czasu pracownika w drodze wypowiedzenia dokonanego przez przedszkole / szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; przedszkole / szkoła zmniejszy / nie zmniejszy* wymiaru czasu pracownika w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; przedszkole / szkoła rozwiązało(a) / nie rozwiązało(a)* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; przedszkole / szkoła rozwiąże / nie rozwiąże* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; przedszkole / szkoła prowadziło(a) / nie prowadziło(a)* działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; przedszkole / szkoła zalega / nie zalega* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom; przedszkole / szkoła zalega / nie zalega* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; przedszkole / szkoła zalega / nie zalega* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; przedszkole / szkoła posiada / nie posiada w dniu złożenia wniosku nie uregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a, w okresie 2 lat przed dniem złożenie wniosku, za przestępstwo/a przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny ( Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ); byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku, za przestępstwo/a przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t. j. Dz. U. z 2012r. poz. 768, z późn. zm.); przedszkole / szkoła spełnia / nie spełnia* warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r.. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. Nr 80, poz. 457, z późn. zm.) do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska lub stanowisk pracy dla skierowanych osób bezrobotnych; przedszkole / szkoła, które(ą) reprezentuję spełnia / nie spełnia* warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 1), odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy; przedszkole / szkoła, które(ą) reprezentuję otrzymał / nie otrzymał * decyzję Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodna z prawem i wspólnym rynkiem; przedszkole / szkoła, które(ą) reprezentuję znajduje się / nie znajduje się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z , str.2); 8

9 oświadczam, iż uzyskałem / nie uzyskałem* pomocy publicznej w wysokości 200 tys. Euro w okresie trzech lat budżetowych przed złożeniem wniosku; (miejscowość i data) (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania przedszkola lub szkoły) niepotrzebne skreślić 9

10 Wymagane załączniki: 1. Załącznik Nr 1 Informacja o majątku wnioskodawcy / Źródła finansowania majątku wnioskodawcy 2. Załącznik Nr 2 Opis prowadzonej działalności / zakres czynności bądź opis tworzonego stanowiska 3. Załącznik Nr 3a Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT LUB 4. Załącznik Nr 3b Oświadczenie o nie kwalifikowalności podatku VAT 5. Załącznik Nr 4 Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej przez wnioskodawcę ( ) 6. W przypadku wnioskowania o zakup samochodu Załącznik Nr 5 do wniosku, 7. Załącznik nr 6- Upoważnienie do KRD, 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 9. Aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny odpis z KRS, umowę spółki cywilnej potwierdzoną w US, w szczególnych przypadkach niezbędna koncesja. 10. Oryginał opinii banku prowadzącego obsługę rachunku na temat kondycji finansowej wnioskodawcy, 11. Dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową wnioskodawcy za okres ostatnich 3 lat obrotowych, 12..Załączniki odpowiednie do wybranej formy zabezpieczenia wskazanej w części I pkt.14 wniosku Wszystkie wymienione powyżej jak i wszelkie inne dodatkowe wymagane dokumenty dołączone do wniosku nie podlegają zwrotowi. POUCZENIE! Wnioski wypełnione nieczytelnie bądź przy użyciu korektora, nie zawierające pełnych, wymaganych informacji bądź kompletu załączników, będą rozpatrywane negatywnie. INFORMACJA dotycząca refundacji wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego: WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Informacja Pośrednika Pracy na temat zapewnienia osoby kadrowej na doposażone lub wyposażone stanowiska pracy, spośród osób bezrobotnych: (data, pieczątka i podpis Pośrednika Pracy) Decyzja Dyrektora PUP w Sztumie z/s w Dzierzgoniu o sposobie załatwienia wniosku:... (data, pieczątka i podpis Dyrektora PUP) 10

11 TABELA NR 1 INFORMACJA O MAJĄTKU WNIOSKODAWCY Majątek 1. ziemia 2. budynki 3. maszyny i urządzenia, w tym: Załącznik nr 1 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wartość ubiegły rok bieżący rok przyszły rok 4. zapasy, w tym: 5. środki na rachunku bankowym 6. inne (jakie?) 7. należności od odbiorców Razem: TABELA NR 2 ŹRÓDŁA FINANSOWANIA MAJĄTKU WNIOSKODAWCY Wyszczególnienie I. kapitał własny ( ) II. zewnętrzne źródła finansowania: kredyty inne zobowiązania długoterminowe III. zobowiązania wobec dostawców Razem zobowiązania ( II+III ) Wartość w zł ubiegły rok bieżący rok przyszły rok ( data, miejscowość) ( pieczątka i podpis) 11

12 Załącznik nr 2 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego I. OPIS PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI II. ZAKRES CZYNNOŚCI BĄDŹ OPIS TWORZONEGO STANOWISKA PRACY ( data, miejscowość) ( pieczątka i podpis) 12

13 Załącznik nr 3a do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT W związku ze złożonym wnioskiem przez.... (nazwa i adres wnioskodawcy) o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oświadczam, iż przedszkole / szkoła, które(ą) reprezentuję nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w kalkulacji kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy w części II przedmiotowego wniosku. Jednocześnie oświadczam, iż przedszkole / szkoła, które(ą), który reprezentuję zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej części poniesionego VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku przez... (nazwa i adres wnioskodawcy) Zobowiązuję się również do udostępniania dokumentacji finansowo-księgowej oraz udzielania uprawnionym organom kontrolnym informacji umożliwiających weryfikację kwalifikowalności podatku VAT (miejscowość i data) (składający oświadczenie) Por. z art. 91 ust. 7 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.) 13

14 Załącznik nr 3b do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE O NIEKWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU VAT W związku ze złożonym wnioskiem przez.... (nazwa i adres podmiotu) o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oświadczam, iż przedszkole / szkoła, które(ą), który reprezentuję może odzyskać poniesiony koszt podatku VAT* (miejscowość i data) (składający oświadczenie) 14

15 Załącznik nr 4 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ PODMIOT W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT BUDŻETOWYCH A. Informacje dotyczące przedszkola / szkoły 1. Pełna nazw podmiotu 2. Adres lub siedziba Województwo powiat Gmina miejscowość Ulica nr domu 3. Numer identyfikacyjny REGON 4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. PKD Forma prawna podmiotu B. Oświadczam, iż w okresie od dnia do dnia. przedszkole / szkoła, które(ą), reprezentuję otrzymało(a) / nie otrzymało(a)* pomoc de minimis. (w przypadku, gdy podmiot otrzymał we wskazanym okresie pomoc de minimis należy dostarczyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis) C. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe)... (podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy) Niepotrzebne skreślić 15

16 Załącznik nr 5 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.. (pieczątka podmiotu) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w związku z planowanym zakupem środka transportu w postaci ze środków Funduszu Pracy w ramach wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanej osoby bezrobotnej, nie będę świadczył (a) usług transportowych z użyciem tego środka trwałego oraz, że w/w środek transportu nie będzie wykorzystywany do celów zarobkowych.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 16

17 Załącznik nr 6 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.. (imię i nazwisko) (miejscowość i data).. (adres).. (PESEL ) UPOWAŻNIENIE Ja, niżej podpisany/a upoważniam: POWIATOWY URZĄD PRACY w Sztumie z siedzibą w Dzierzgoniu Dzierzgoń ul. Al. Zawadzkiego 11 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 17