POWIATOWY URZĄD PRACY. w Trzebnicy

Transkrypt

1 URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy ul. T. Kościuszki 10, Trzebnica, tel/fax , wrtr@praca.gov.pl; NIP pieczęć podmiotu. miejscowość i data STAROSTA TRZEBNICKI Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy WNIOSEK W SPRAWIE DOKONANIA Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 poz. 149 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041). Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, jeżeli informacje zawarte w danym punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. Rozpatrywane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Prosimy o zaparafowanie każdej strony wniosku, nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Kwota wnioskowanej refundacji:. Słownie:.. Liczba stanowisk przewidzianych do refundacji:

2 I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, producent rolny, niepubliczne przedszkole lub szkoła): 1. Pełna nazwa:.. 2. Adres siedziby:.. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą oznaczenie formy prawnej działalności:. Producent rolny (osoba fizyczna, osoba prawna, jednostka organizacyjna, w tym spółka, nie posiadająca osobowości prawnej, zamieszkująca lub mająca siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będąca posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.) lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.) lub w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 851 z późn. zm.) wpisać właściwe:.. Niepubliczne przedszkole, niepubliczna szkoła (o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.) 3. Miejsce prowadzenia działalności:. 4. Telefon: Telefon kom.: Numer PESEL (w przypadku osoby fizycznej):. 6. Numer REGON: 7. Numer NIP:. 8. Data rozpoczęcia działalności:.. 9. Rodzaj prowadzonej działalności: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją działalności (PKD 2007) wraz z opisem, w ramach którego Wnioskodawca planuje utworzenie stanowiska pracy: Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy:. 13. Forma opodatkowania: Jestem/nie jestem* płatnikiem podatku VAT zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177 poz z późn. zm.)

3 15. W przypadku prowadzenia przez Wnioskodawcę dodatkowo innych działalności indywidualnie lub na zasadach członkowstwa w spółce cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo-akcyjnej należy podać nazwę firmy, nr REGON oraz formę prawną działalności: II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA 1. Informacja o zatrudnieniu w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. Lp. Miesiąc, rok Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 2. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku 3. Liczba pracowników zwolnionych w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku w drodze wypowiedzenia przez podmiot, przedszkole, szkołę lub producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. Liczba zwolnionych osób Przyczyna zwolnienia art. KP Data zwolnienia

4 III. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY Rok bieżący Forma wsparcia Nr umowy Ilość osób Ilość osób zatrudnionych po zakończonych umowach IV. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH 1. Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych (zgodnie z Rozporządzeniem MPiPS z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Dz. U. z 2014, poz. 1145) Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego/nych bezrobotnego/nych (podać adres):. 3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych z podziałam na stanowiska pracy:.. 4. Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni:. V. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Lp. Nazwa stanowiska pracy Koszt utworzenia (brutto) Źródła finansowania Środki własne Refundacja

5 VI. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii (należy przygotować osobną specyfikację wydatków dla każdego stanowiska pracy w postaci oddzielnego dokumentu). 1. Lp. Rodzaj wydatku Kwota w zł RAZEM

6 VII. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY: Poręczenie, Weksel z poręczeniem wekslowym (aval), należy dołączyć dokumentacje niezbędną do stwierdzenia dochodów poręczycieli min. 2 poręczycieli min ,00 zł brutto dochodu miesięcznego oraz 1) W przypadku poręczyciela pozostającego w stosunku pracy: a) Oświadczenie poręczyciela zał. nr 7, b) Zaświadczenie o dochodach dostarczane do wglądu w dniu podpisywania umowy. 2) W przypadku osoby prowadzącej działalność gospodarczą: a) Oświadczenie poręczyciela zał. nr 7, b) Kopia deklaracji PIT-36 lub PIT-36L za ubiegły rok, c) Dokument potwierdzający formę prawną prowadzonej działalności, d) Oświadczenie o niezaleganiu w ZUS, KRUS i US zał. nr 9 3) W przypadku osób pobierających rentę lub emeryturę: a) Oświadczenie poręczyciela zał. nr 7, b) Decyzję o nadaniu emerytury lub renty (ostatnia o waloryzacji), Gwarancja bankowa, Blokada rachunku bankowego, kwota środków zablokowanych lub gwarantowanych na rachunku bankowy lub lokacie musi wynosić kwotę wnioskowaną powiększoną o odsetki ustawowe naliczone na 3 lata z góry i powinna być złożona na czas nieokreślony. Dane te muszą być potwierdzone zaświadczeniem z banku i dostarczone przed dniem podpisania umowy Zastaw na prawach lub rzeczach, należy dołączyć dokumenty potwierdzające posiadanie praw lub rzeczy mających stanowić przedmiot zastawu (np. faktura wraz z potwierdzeniem zapłaty, umowa kupna-sprzedaży, wycena biegłego rzeczoznawcy). Kwota wartości praw lub rzeczy będących przedmiotem zastawu musi wynosić kwotę wnioskowaną powiększoną o odsetki ustawowe naliczone na 3 lata z góry Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika do wniosku należy dołączyć oświadczenie o składnikach majątku zał. nr 8 oraz dokumenty dotyczące majątku, z którego wnioskodawca może poddać się egzekucji Trzebnica, dnia. Pieczęć i podpis wnioskodawcy Przed podpisaniem umowy o refundację podmiot, przedszkole, szkoła oraz producent rolny dostarczają do Powiatowego Urzędu Pracy w Trzebnicy zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach oraz z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w opłacaniu składek (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zawarcia umowy). Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem!

7 Załączniki do wniosku 1. Oświadczenie podmiotu zał. nr 1, 2. Oświadczenie producenta rolnego zał. nr 2 (składa tylko producent rolny), 3. Oświadczenie niepublicznego przedszkola lub szkoły zał. nr 3 (składa tylko przedszkole lub szkoła), 4. Oświadczenie wnioskodawcy o pomocy de minimis i pomocy publicznej zał. nr 4, (wypełnia podmiot, producent rolny, a szkoła i przedszkole tyko w przypadku gdy przyznana przez Urząd refundacja stanowi pomoc de minimis), 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 oraz z 2013 r. poz. 276 z późn. zm.), zał. nr 5 (wypełnia podmiot, producent rolny, a szkoły i przedszkole tyko w przypadku gdy przyznana przez Urząd refundacja stanowi pomoc de minimis), 6. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121 poz. 810) zał. nr 6 (wypełnia producent rolny), 7. Kopia dokumentu dotyczącego posiadanych uprawnień do składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań w imieniu wnioskodawcy o ile nie wynikają one z dokumentów, o których mowa w pkt od 16 do 19, 8. Zgłoszenie wolnego miejsca pracy na druku obowiązującym w Urzędzie, Dotyczy podmiotu prowadzącego działalność: 9. Dokumenty poświadczające formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej: Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG ( z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych, Kopię dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do KRS, Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych itp., Dotyczy niepublicznego przedszkola i szkoły: 10. Kopię statutu szkoły lub przedszkola z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych, 11. Dokumenty poświadczające formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej: Zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG ( z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych w przypadku podmiotów prowadzących zarówno działalność edukacyjną na podstawie ustawy o systemie oświaty, jak i działalność komercyjną, Kopię dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do KRS, które prowadzą działalność edukacyjną i komercyjną Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych itp., Dotyczy producentów rolnych: 12. Dokumenty poświadczające formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej: Dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia r. o podatku rolnym, np. decyzja (nakaz płatniczy) w sprawie wymiaru podatku rolnego lub zaświadczenie Urzędu Miasta lub Gminy i inne, Dokument potwierdzający prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej, np. deklaracja do wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej PIT-6, decyzja ustalająca wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydana przez Urząd Skarbowy i inne, Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG ( z adnotacją o aktualności danych w nim zawartych w przypadku wnioskodawców prowadzących dodatkowo działalność gospodarczą, Kopię dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku w przypadku wnioskodawców podlegających wpisowi do KRS, Inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowy spółek cywilnych itp., 13. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (ZUS DRA i RCA/RSA za każdy miesiąc potwierdzone przez pracodawcę).