Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Transkrypt

1 r. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późń. zm. ) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26 kwietnia 2012., poz. 457). I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko* Adres siedziby albo adres zamieszkania* Telefon... Fax Adres REGON..., NIP..., PKD PESEL* Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Rodzaj prowadzonej działalności: Oznaczenie formy prawnej Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej do przeprowadzania naboru pracowników.....tel Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w dniu złożenia wniosku (bez pracowników młodocianych)... *- dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą 1

2 13. Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku (bez pracowników młodocianych) : Miesiąc/rok Liczba zatrudnionych W przypadku spadku zatrudnienia, należy podać przyczynę rozwiązania stosunku pracy:. II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI I FINANSOWANIA TWORZONYCH MIEJSC PRACY 1. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Przewidywany termin zatrudnienia skierowanych bezrobotnych Miejsce zatrudnienia skierowanego bezrobotnego ( proszę podać adres): Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na poszczególnych stanowiskach oraz wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni posiadać skierowani bezrobotni Nazwa stanowiska pracy Liczba miejsc pracy Wymagane kwalifikacje w tym poziom wykształcenia Inne wymagania i umiejętności niezbędne do pracy, doświadczenie zawodowe (np. kursy, uprawnienia itp.) Proponowane wynagrodzenie brutto 2

3 5. Wnioskowana kwota refundacji: W przypadku przyznania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla osób bezrobotnych proszę o uwzględnienie zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami poprzez (wybraną zaznaczyć): poręczenie - poręczyciel osiągający dochód nie niższy niż 2500 zł brutto (dotyczy jednego stanowiska), weksel z poręczeniem wekslowym (awal) poręczyciel osiągający dochód nie niższy niż 2500 zł brutto (dotyczy jednego stanowiska), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) 3

4 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Szczegółową specyfikację i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanej refundacji załącznik nr Oświadczenia - załącznik nr Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Wnioskodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów (np. KRS). 4. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie ( dotyczy producenta rolnego). 5. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 6. Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de mini mis ( DZ.U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311) - załącznik nr 3 dostępny na stronie 8. Dokumenty pozwalające na ocenę sytuacji finansowej podmiotu za okres 3 ostatnich lat obrotowych, tj. w przypadku przedsiębiorców, do których stosuje się przepisy o rachunkowości uwierzytelnione kserokopie bilansu finansowego oraz rachunku zysku i strat lub w przypadku pozostałych podmiotów inne dokumentu np. uwierzytelnione kserokopie rozliczeń z Urzędem Skarbowym np. PIT-28, PIT-36, PIT-36L, CIT-8. W przypadku przedsiębiorcy działającego przez okres krótszy niż 3 lata należy przedstawić dokumenty za okres prowadzenia działalności gospodarczej. 9. Dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG ( lub z adnotacja podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, w przypadku spółek cywilnych należy dostarczyć umowę spółki cywilnej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego. 10. Zgłoszenie Oferty Pracy załącznik nr 4 - dostępny na stronie Wszystkie wskazane załączniki muszą być czytelnie podpisane przez Wnioskodawcę Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art w zw. z 1-3 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) 4

5 Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bhp oraz wymaganiami ergonomii Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki z Funduszu Pracy Inne źródła finansowania Razem RAZEM Zamierzam zakupić rzeczy w kraju / za granicą* Zamierzam zakupić rzeczy nowe / używane* * niepotrzebne skreślić..... (data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) 5

6 Oświadczenie Załącznik nr 2 Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art K.K. oświadczam, że: 1. Zapoznałem/łam się z przepisami: - Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.) - Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26 kwietnia 2012 r., poz. 457). - Regulaminu z dnia r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego akceptuję jego warunki. 2. Zmniejszyłem/ nie zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika oraz rozwiązałem/ nie rozwiązałem* w okresie 6 miesięcy bezpośrednio przed dniem złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. 3. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2004 r. Nr 173, poz z późn. zm.) przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio przed dniem złożenia wniosku. Uwaga: do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej. 4. Prowadzę / nie prowadzę* działalności na podstawie ustawy z dnia r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 5. Zalegam/ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 6. Zalegam/ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 7. Posiadam/ nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 8. Byłem/ nie byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 9. Jestem/ nie jestem* w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str.2) ( dotyczy tylko producenta rolnego). 10. Posiadam/ nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od 6

7 osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (dotyczy tylko producenta rolnego). 11. Korzystałem/ nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. (w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy dostarczyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy). 12. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5), tj.: w okresie ostatnich trzech lat nie otrzymałem/łam pomocy publicznej w wysokości przekraczającej 200 tys. EURO. 13. Jestem/ nie jestem* zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości. 14. W przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania, należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Zabrzu ich uwierzytelnione kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych. 15. Jestem / nie jestem* płatnikiem podatku VAT. Pouczenie: "Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech." Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem: (miejscowość, data) (pieczątka, podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 7