MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Transkrypt

1 ... /miejscowość i data/... /nr w rejestrze MUP wypełnia urząd/ MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy na mocy art. 60a ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2015 poz.149) 1.Nazwa/imię i nazwisko wnioskodawcy NIP : REGON: PESEL: w przypadku osoby fizycznej Adres siedziby wnioskodawcy. Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy:... Telefon:... Fax:... E mail:... Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności /jeżeli dotyczy/: Data rozpoczęcia prowadzenia działalności /jeżeli dotyczy/:... Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD z 2007) /jeżeli dotyczy/: -kod wiodący kod związany z tworzonym stanowiskiem pracy - 2. Wnioskowana kwota grantu na telepracę:...zł 3 Liczba tworzonych stanowisk pracy:. 4. Okres proponowanego zatrudnienia (odpowiednie zaznaczyć x ): 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy 18 miesięcy w połowie wymiaru czasu pracy 5. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków*: - weksel z poręczeniem wekslowym (aval); - gwarancja bankowa; - blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym; - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. *odpowiednie podkreślić 1

2 6. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego(-ych) bezrobotnego(ych) na stanowisku(-ach) pracy Proponowany termin utworzenia stanowiska pracy: Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni posiadać skierowani bezrobotni. Zawód lub specjalność (zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie Poziom i kierunek wykształcenia oraz doświadczenie zawodowe Dodatkowe umiejętności, predyspozycje oraz inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy 9. Dane osób upoważnionych do reprezentacji pracodawcy lub przedsiębiorcy oraz podpisania umowy: Imię i Nazwisko:..... Pesel: Nazwa banku oraz numer konta bankowego wnioskodawcy reprezentowania wnioskodawcy/ 2

3 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Mając świadomość odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy stwierdzam, że podane przeze mnie we wniosku dane są prawdziwe, a ponadto oświadczam, iż: zatrudniam/nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą); zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; zalegam/ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; posiadam/ nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; w okresie 365 dni przed dniem złożenia niniejszego wniosku: zostałem/ nie zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub jestem/ nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszaniem przepisów prawa pracy; wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182). Przyjmuję do wiadomości, że Urząd może nie przyjąć oferty pracy, w szczególności jeżeli wnioskodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczących naruszenia prawa pracy. * niepotrzebne skreślić.... reprezentowania wnioskodawcy 3

4 Załączniki do wniosku: 1. Zestawienie kosztów utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy /kosztorys/ (załącznik nr 1). 2. Uzasadnienie zakupów (załącznik nr 2). 3. Oświadczenie (załącznik nr 3). 4. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis (załącznik nr 4). 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 5). 6. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę (załącznik nr 6) - wypełniają wnioskodawcy ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie). Dokumenty do wniosku: 1.Krajowa oferta pracy. 2. Umowa spółki cywilnej w przypadku gdy wnioskodawcą są wspólnicy spółki cywilnej. Dokumenty należy przedłożyć w oryginale, poświadczone za zgodność z oryginałem ich kserokopie notarialnie lub przez radcę prawnego występującego w sprawie jako pełnomocnik, ewentualnie kserokopie wraz z oryginałami do wglądu dla pracownika urzędu przyjmującego dokument. Załącznik nr 1, Załącznik nr 2 oraz dołączone do wniosku, należy rozpisać dla każdego wnioskowanego stanowiska pracy. Przed rozpatrzeniem wniosku urząd zastrzega sobie prawo do żądania od wnioskodawcy dodatkowych dokumentów lub informacji. Wnioskodawca po otrzymaniu informacji o pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zobowiązany jest złożyć do urzędu krajową ofertę pracy, na podstawie której nastąpi skierowanie osoby bezrobotnej. Realizacja oferty odbywa się zgodnie z obowiązującymi przepisami i trybem postępowania w zakresie przyjmowania, realizowania i upowszechniania oferty pracy. 4

5 Załącznik nr 1do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy Zestawienie kosztów utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy /kosztorys/ Podać nazwę zawodu lub specjalności zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stroniewww.psz.praca.gov.pl..... Lp. Rodzaj wydatku Termin zakupu Wartość (w cenach brutto) Terminy zakupów zostaną uzgodnione i określone w zawartej umowie Razem (brutto) miejscowość, data reprezentowania wnioskodawcy / 5

6 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy Uzasadnienie zakupów: należy uzasadnić konieczność utworzenia dodatkowego stanowiska pracy oraz poniesienia planowanych wydatków, opisać ich wykorzystanie na tworzonym stanowisku pracy dla skierowanego bezrobotnego. Liczba porządkowa przywoływana w uzasadnieniu musi być zgodna z jej odpowiednikiem zawartym w załączniku nr 1.) miejscowość, data reprezentowania wnioskodawcy / 6

7 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy Oświadczenie jestem beneficjentem pomocy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis. spełniam warunki, o których mowa w: Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013w sprawie stosowania art. 107 i 108 traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w okresie 3 lat podatkowych pomoc de minimis nie przekroczyła równowartości kwoty euro, w sektorze transportu drogowego towarów w okresie 3 lat podatkowych nie przekroczyła równowartości kwoty euro, Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z 27 czerwca 2014 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z ). Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2014 w sprawie stosowania art. 107 i 108 traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym. nie jestem beneficjentem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.). /odpowiednie zaznaczyć x / Wnioskodawcy nie będący beneficjentami pomocy składają wniosek wraz załącznikami nr 1-3, w przypadku beneficjentów pomocy należy złożyć wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami miejscowość, data reprezentowania wnioskodawcy / 7

8 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ ORAZ POMOCY DE MINIMIS 1. Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc de minimis w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed dniem złożenia wniosku w ramach jednego przedsiębiorstwa w wysokości** Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc de minimis w rolnictwie w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed dniem złożenia wniosku w ramach jednego przedsiębiorstwa w wysokości** Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc de minimis w rybołówstwie w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed dniem złożenia wniosku w ramach jednego przedsiębiorstwa w wysokości** Niniejszym oświadczam, iż podmiot nie uzyskał / uzyskał* pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych w wysokości**..... z przeznaczeniem na... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233 Kodeksu Karnego przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat reprezentowania wnioskodawcy / * niepotrzebne skreślić ** w przypadku uzyskania pomocy proszę wpisać jej wysokość 8

9 Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc *) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznaczenie pomocy 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić. 1