GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA. imię i nazwisko.. miejscowość, data.... nr telefonu GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE W N I O S E K O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROJEKTU WSPÓŁFINANSOWANEGO Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO podstawa prawna: art. 46 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 1041). I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko:.. 2. Nr ewidencyjny (PESEL):.. 3. Seria i numer dowodu osobistego:.. wydany dnia.. przez 4. Stan cywilny:.. 5. Wykształcenie: 6. Zawód: 7. Miejsce zamieszkania : pobyt stały:.. pobyt czasowy: (od - do). adres korespondencyjny:. 8. Nr rachunku bankowego wnioskodawcy:. 9. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie poprzedzającym złożenie wniosku: rodzaj prowadzonej działalności: okres:... 1

2 10. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej współmałżonka w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: rodzaj prowadzonej działalności:.. okres: W przypadku otrzymania przez wnioskującego dotacji lub umorzenia pożyczki otrzymanej ze środków publicznych, proszę podać datę otrzymania środków i sposób rozliczenia się z instytucją przyznającą środki: W przypadku otrzymania przez współmałżonka dotacji lub umorzenia pożyczki otrzymanej ze środków publicznych, proszę podać datę otrzymania środków i sposób rozliczenia się z instytucją przyznającą środki: II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Wnioskowana kwota dofinansowania (nie większa niż 6-krotna wysokość przeciętnego wynagrodzenia):... Słownie Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej /w przypadku wymogu licencji/koncesji/lub innych uprawnień dołączyć do wniosku posiadane dokumenty kserokopie/: 3. Symbol podklasy rodzaju działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD z 2007 r.): (jeden - działalności głównej) 4. Opis planowanego przedsięwzięcia (dowolna liczba znaków):... 2

3 5. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, jakie zostaną poniesione w okresie wydatkowania, oraz źródła ich finansowania: Lp. Wyszczególnienie, rodzaj wydatków Środki własne w zł Środki z Funduszu Pracy /dostępne w ramach projektu współfinansowanego z EFS/ Inne źródła Razem Razem: 6. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej: adres lokalu własnego /dołączyć kserokopię podstawy dysponowania lokalem/: adres lokalu wynajętego, użyczonego, inna forma /podkreślić właściwe i dołączyć kserokopię podstawy dysponowania lokalem/: 3

4 7. Informacje dodatkowe mające związek z planowaną działalnością gospodarczą (np. szkolenia, wymagane pozwolenia, listy intencyjne, rekomendacje, referencje, umowy przedwstępne) dołączone do wniosku: III. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ / rozpoznanie rynku, konkurencyjność/ 1. Czy posiada Pan /Pani rozeznanie lub ewentualne kontakty, np. wstępne umowy z przyszłymi kontrahentami: - dostawcami (opisać, załączyć):... - odbiorcami (opisać, załączyć) : Czy w Pana /Pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością (proszę opisać, podać słabe i mocne strony konkurentów)? 4

5 3. Prognoza przychodów z działalności gospodarczej. KOLEJNE MIESIĄCE W ROKU PRZEWIDYWANE WYDARZENIA NA RYNKU MOGĄCE WPŁYNĄĆ NA WIELKOŚĆ SPRZEDAŻY W FIRMIE STOPIEŃ REALIZACJI ZAŁOŻONEJ ROCZNEJ WIELKOŚCI SPRZEDAŻY, USŁUG...(%) CAŁKOWITE PRZYCHODY FIRMY W DANYM MIESIĄCU (W ZŁ) Całkowity przychód firmy w okresie od... do... wyniesie... IV. FORMA ZABEZPIECZENIA W PRZYPADKU ZWROTU ŚRODKÓW OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ * : a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval), b) poręczenie, c) gwarancja bankowa, d) zastaw na prawach lub rzeczach, e) blokada rachunku bankowego, f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. * zakreślić właściwe / na etapie wnioskowania o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej Urząd nie wymaga dodatkowych dokumentów 5

6 V. SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOKONYWANYCH Z PRZYZNANYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Wydatki do poniesienia w ramach dofinansowania, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej Kwota w zł RAZEM:... Data i czytelny podpis Wnioskodawcy Załączniki: 1. Załącznik nr 1 Oświadczenie 2. Załącznik nr 2 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L Nr 352 z r.) 3. Formularz oceny wniosku. Pouczenie: Prosimy o staranne i czytelne wypełnienie wszystkich wierszy wniosku. Informacje zawarte we wniosku, które nie zostały podane przy rejestracji a mające wpływ na ocenę wniosku np. dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia itp. wymagają potwierdzenia w postaci załączenia odpowiednich dokumentów (kserokopie). Niezłożenie załączników nr 1 i 2 będzie skutkowało odrzuceniem wniosku na etapie oceny formalnej. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy /dostępnych w ramach projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego/. Od negatywnego stanowiska Grodzkiego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 6