I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

Transkrypt

1 Miejscowość, dnia STAROSTA POWIATU KUTNOWSKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY W KUTNIE CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ UL. WYSZYŃSKIEGO KUTNO Pieczęć firmowa WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Na podstawie: art. 5 oraz art. 59 Ustawy z dnia 0 kwietnia 00 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dziennik Ustaw z 05 r., poz. 9 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityk Społecznej z dnia czerwca 0r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. z 0r., poz. 86) Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 07/0 z dnia 8 grudnia 0r. w sprawie stosowania art. 07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. EU L 5 z..0) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 08/0 z dnia 8 grudnia 0r. w sprawie stosowania art. 07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz EU L 5 z..0) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY. Nazwa pracodawcy. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności. Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentacji Wnioskodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów. Tel. 5. REGON NIP 6. Data rozpoczęcia działalności 7. Forma prawna prowadzonej działalności 8. Rodzaj proponowanej działalności

2 9. Nazwa Banku prowadzącego rachunek 0. Numer rachunku. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe %. Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym: [ ] osoba prawna [ ] karta podatkowa [ ] ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: [ ] 9% [ ] 0% [ ] 0% [ ] liniowy [ ] książka przychodów i rozchodów [ ] pełna księgowość. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku II. SPECYFIKACJE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia:. Okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych:. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełnić bezrobotni: Lp. Nazwa stanowiska Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi, jakie powinni spełnić bezrobotni Jako pracodawca zobowiązuję się utrzymać *: a) utworzone miejsce/a/ pracy przez okres miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne b) utworzone miejsce/a/ pracy przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne * właściwe zakreślić

3 . Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych: Lp. Nazwa stanowiska Miejsce wykonywania pracy Rodzaj pracy 5 III. DANE DOTYCZĄCE KOSZTÓW ORGANIZACJI PRAC INTERWENCYJNYCH Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych. Lp. Nazwa stanowiska Planowana wysokość wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych brutto/m-c Koszt obowiązkowych składek na ubezpieczenie społeczne ( w części ponoszonej przez pracodawcę / m-c) Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych Wnioskowana wysokość refundowanych składek na ubezpieczenie społeczne Razem wysokość refundowanego wynagrodzenia (suma kolumn i5) Refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród i składek na ubezpieczenia społeczne jest pomocą de minimis w rozumieniu przepisów wydanych przez Komisję Europejską na podstawie art. 07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej i jest udzielana zgodnie z tymi przepisami.. data... podpis i pieczęć wnioskodawcy

4 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY/ PRZEDSIĘBIORCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. Kodeksu karnego przewidującym karę pozbawienia wolności do lat za składanie fałszywych zeznań, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, co następuje:. Zalegam/ nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.. W okresie poprzedzającym złożenie wniosku uzyskałem/ nie uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje się/ nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.. W okresie roku, w którym się ubiegam o pomoc de minimis oraz w ciągu poprzedzających go lat otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie w wysokości PLN. EUR.. Spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 07/0 z dnia 8 grudnia 0r. w sprawie stosowania art. 07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 5 z..0r.) 5. Spełniam/ nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) 08/0 z dnia 8 grudnia 0r. w sprawie stosowania art. 07 i 08 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 5 z..0r.) 6. Byłem/ nie byłem* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jestem/ nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 7. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Kutnie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. 8. W przypadku nie wywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 0 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, na konto Powiatowego Urzędu Pracy 9. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Kutnie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 5 i art. 59 ustawy z dnia 0 kwietnia 00 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 05 r. poz. 9 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 00 r. Nr 0, poz. 96 z późn. zm.). *- niewłaściwe skreślić Miejscowość, data pieczątka, podpis pracodawcy/przedsiębiorcy

5 Załączniki:. Dokument potwierdzający formę prawną wnioskodawcy.. Nadanie numeru NIP.. Nadanie numeru REGON.. W przypadku spółki cywilnej umowę spółki. 5. Oświadczenie- Załącznik nr. 6. Zgłoszenie wolnego miejsca pracy (krajowa oferta pracy). 7. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej (zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z 9 marca 00r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. z 00r. nr 5 poz. z późn. zm.). 8. Oświadczenie o uzyskaniu pomocy de minimis i innej pomocy publicznej - załącznik nr. Kserokopie załączników winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem i pieczęcią firmy. INFORMACJA W przypadku, gdy wniosek jest wypełniony nieprawidłowo bądź jest niekompletny wnioskodawca zostanie powiadomiony o terminie jego uzupełnienia. Wniosek nie uzupełniony we wskazanym terminie pozostanie nie rozpatrzony. Przychylam się / Nie przychylam się do wniosku Przyznaję refundację wynagrodzeń na. stanowisk/a pracy na łączną kwotę.. złotych. data podpis i pieczątka Dyrektora PUP w Kutnie

6 Oświadczenie załącznik nr... nazwa organizatora prac interwencyjnych... adres organizatora prac interwencyjnych Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne wynikające z przepisów prawa art. kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie prac interwencyjnych: ) nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; ) nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; ) nie toczy się / toczy się* w stosunku do organizatora prac interwencyjnych postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; (Data) (Pieczątka i podpis organizatora prac interwencyjnych) *niepotrzebne skreślić

7 Załącznik OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat, jako wnioskodawca oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku o organizację prac interwencyjnych - otrzymałem/ nie otrzymałem * środki stanowiące pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. L.p Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Łącznie Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy -otrzymałem/ nie otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy również uwzględnić uzyskaną pomoc de minimis w odniesieniu do każdego ze wspólników spółki. W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie Pracy. *niepotrzebne skreślić.. Data, czytelny podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu UWAGA: Refundacji nie udziela się, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy.