W N I O S E K. o zawarcie umowy na zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego

Transkrypt

1 . (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) znak sprawy: CI W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o zawarcie umowy na zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego Podstawa prawna: - art. 60 m ustawy z dnia roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 2013, poz. 674 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy i miejsca prowadzenia działalności gospodarczej Tel./ fax : NIP: REGON: Czy w oparciu o ustawę o rachunkowości podmiot jest zobowiązany do sporządzania sprawozdania finansowego (zaznaczyć X) TAK NIE Forma opodatkowania Aktualna stopa % składek na ubezpieczenie wypadkowe ryczałt..% karta podatkowa zasady ogólne (podatek od osób fizycznych/ podatek liniowy) podatek od osób prawnych Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy

2 2 Imię i nazwisko osoby prowadzącej sprawy kadrowe numer telefonu Osoba/ osoby reprezentujące wnioskodawcę/ upoważnione do podpisania umowy - Imię i nazwisko - stan cywilny - PESEL - Nr dowodu osobistego- przez kogo wydany - Numer tel. Komórkowego Uwaga: -w przypadku większej liczby wspólników wymagane dane osobowe pozostałych wspólników dołączyć na osobnej kartce II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA WNIOSKODAWCY Liczba osób zatrudnionych w dniu składania wniosku. W okresie 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku stan zatrudnienia przedstawiał się następująco: l.p. Miesiąc/ rok Liczba zatrudnionych pracowników Ogółem W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w firmie Pouczenie: Do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób wykonujących prace na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o prace nakładczą, Przyczyny ewentualnego spadku zatrudnienia:.... W okresie 24 m-cy poprzedzających dzień złożenia wniosku wnioskodawca nie korzystał/ korzystał *) z następujących instrumentów rynku pracy: Staże/ prace interwencyjne/ refundacja kosztów wyposażenia stanowisk pracy/ dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej *)

3 3 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA BEZROBOTNEGO. Wnioskuję o zawarcie umowy na zatrudnienie w ramach bonu zatrudnieniowego Pana/ Pani... Nazwa stanowiska Ogólny zakres obowiązków Proponowane wynagrodzenie brutto Termin wypłaty wynagrodzenia Godziny pracy/ zmianowość Miejsce wykonywania pracy ( dokładny adres) Planowany okres zatrudnienia ( od- do ) 1) 1) zatrudnienie obejmuje 18 m-cy ( w tym 12 m-cy refundacji ) i dotyczy tylko pełnego wymiaru czasu pracy IV OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. zatrudniam/ nie zatrudniam *) co najmniej jednego pracownika ( zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą) 2. zalegam/ nie zalegam *) z opłacaniem : danin publicznoprawnych ( np. podatki, opłaty lokalne), zobowiązań wobec ZUS i Urzędu Skarbowego, wynagrodzeń pracownikom, 3. znajduję się / nie znajduję się *) w stanie likwidacji lub upadłości, 4. wnioskodawca był/ nie był *) karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest/ nie jest *) objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy, 5. Znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: Rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z ) lub Rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z ) lub rozporządzeniu komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z )

4 4 6. Zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 18 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy, w tym 12 miesięcy obejmujące okres refundacji i 6 m-cy po zakończeniu refundacji. 7. Przyjmuję do wiadomości, że: w przypadku niewywiązania się z obowiązku zatrudniania bezrobotnego przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca: - kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub - kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu refundacji. w przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy pracodawca jest obowiązany do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego. refundacja stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 8. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku, 9. Wyrażam zgodę za zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60 d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 10. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie, jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego jednocześnie oświadczam / -my pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Data:..... (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Wymagane załączniki do wniosku:

5 5 1. Kserokopie aktualnych dokumentów poświadczających formę prawną wnioskodawcy. 2. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis (zał. 1) 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. 2): - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 roku Nr 53, poz. 311 z późn. zm) - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 roku w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. z 2010 roku Nr 121, poz. 810 ) dotyczy producentów rolnych, 4. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym ma być zatrudniona skierowana osoba bezrobotna: umowa najmu, dzierżawy, akt własności w sytuacji, gdy dokumenty rejestracyjne firmy na dzień składania wniosku nie uwzględniają jeszcze powyższej lokalizacji. 5. Druk zgłoszenia wolnego miejsca pracy (zał. nr 3) 6. Inne dokumenty jeżeli wymaga tego charakter prowadzonej działalności gospodarczej (np. umowa spółki cywilnej, spółki jawnej, statut, pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy ) Kopie załączonych do wniosku dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawioną do reprezentacji zgodnie z dokumentem rejestrowym. UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 2. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie w trybie KPA. INFORMACJE DODATKOWE - Refundacja może zostać przyznana jedynie osobom bezrobotnym dla których ustalono profil pomocy umożliwiający, zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy skierowanie na daną formę finansowania. - Z refundacji mogą skorzystać pracodawcy. Pracodawca oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.