Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia 1 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w wysokości...

Transkrypt

1 Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Węgrów, dnia... (pieczęć podmiotu) Starosta Węgrowski za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w WĘGROWIE ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia 1 stanowiska dla skierowanego bezrobotnego w wysokości... zł I. OZNACZENIE PODMIOTU (*niewłaściwe skreślić) PODMIOT PROWADZĄCY DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ* PRODUCENT ROLNY* NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE* NIEPUBLICZNA SZKOŁA* 1. Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania 3. Numer PESEL w przypadku osoby fizycznej Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), jeżeli został nadany.. 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności.. 7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Forma prawna prowadzonej działalności.. 9. Forma opodatkowania Telefon kontaktowy Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku wynosi... osób. 1

2 12. Oświadczam, że liczba zatrudnionych pracowników (bez uczniów) w ostatnich 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku wynosiła: Lp Nazwa miesiąca Liczba zatrudnianych osób Liczba pracowników z którymi został rozwiązany stosunek Powód rozwiązania umowy zgodnie z wydanym przez pracodawcę świadectwem 13. Pracodawca korzystał* / nie korzystał* z form realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Węgrowie w okresie ostatnich 2 lat: Staż Nazwa programu Przygotowanie zawodowe dorosłych Prace interwencyjne Roboty publiczne Wyposażenie lub doposażenie stanowiska Liczba osób skierowanych przez PUP Liczba osób bezrobotnych zatrudnionych po zakończeniu umów

3 II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY WYPOSAŻANEGO LUB DOPOSAŻANEGO ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY 1. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie stanowiska oraz źródła Kod zawodu Nazwa tworzonego stanowiska Środki własne w zł Środki Funduszu Pracy w zł Inne źródła 2. Miejsce i adres Rodzaj, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (zakres czynności) 4. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny Czy planowane do wyposażenia lub wyposażenia stanowisko będzie utworzone w związku z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art.10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U.Nr 123, poz.1291 z późn.zm.)* TAK / NIE 3

4 6. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska, w szczególności zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska z przepisami BHP oraz wymaganiami ergonomii. Lp. Nazwa wydatku Wnioskowana kwota ze środków Funduszu Pracy Kwota ze środków własnych Inne źródła O g ó ł e m UWAGA! 1. Na wyposażenie każdego tworzonego stanowiska można wykorzystać maksymalnie kwotę zł. 2. Dofinansowanie przyznawane jest na liczbę tworzonych stanowisk, a nie na liczbę zatrudnianych na tych stanowiskach osób. III. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA (właściwe podkreślić): poręczenie wg prawa cywilnego weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 4

5 Wykaz załączników do wniosku: 1. Wydruk wypisu z Centralnej Ewidencji Informacji o Działalności Gospodarczej (nie starszy niż 3 miesiące), a w przypadku spółek cywilnych dodatkowo umowa spółki cywilnej lub zaświadczenie o wpisie w Krajowym Rejestrze Sądowym. (nie starsze niż 3 miesiące). 2. Koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy przepis prawa wymaga ich posiadania do prowadzenia działalności. 3. Oświadczenie czy podmiot jest lub nie jest zobowiązany do składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości według załącznika nr 4 do wniosku - w przypadku podmiotów składających sprawozdanie finansowe należy dołączyć sprawozdania finansowe za okres ostatnich 3 lat obrotowych, a w przypadku pozostałych podmiotów deklaracje podatkowe za ostatnie 3 lata obrotowe (PIT-y roczne). 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 5. Zaświadczenia lub oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis otrzymanej w bieżącym roku oraz w ciągu 2 lat go poprzedzających, w zakresie, o którym mowa w art.37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie według załącznika nr 5 do wniosku. 6. Oświadczenie wg załączników nr 1, 2, 3 w zależności od oznaczenia podmiotu. 7. Zgłoszenie wolnego miejsca (na ogólnie obowiązującym druku PUP). Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia odpowiedniego zabezpieczenia w jednej z podanych na wniosku form, przy czym koszty związane z zabezpieczeniem ponosi wnioskodawca. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych (art i 2 k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w tym dokumencie są zgodne z prawdą, a tabela dotycząca zatrudnienia w ostatnich 6 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku została wypełniona na podstawie posiadanej przez nas dokumentacji. * Niepotrzebne skreślić... /pieczątka i podpis osoby (osób) uprawnionych do reprezentowania podmiotu/ Uwaga! Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. 5