Załącznik 1 Radomsko, dnia...

Transkrypt

1 Załącznik 1 Radomsko, dnia (pieczęć nagłówka - wnioskodawcy) WNIOSEK o zawarcie umowy w sprawie przyznanie świadczenia aktywizacyjnego za zatrudnienie bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy po przerwie związanej z wychowywaniem dziecka lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną. Zgodnie z art. 60b ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity - Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z ) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1.Nazwa Pracodawcy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności... tel, fax... e mail... 4.NIP... REGON Oznaczenie formy organizacyjno prawnej prowadzonej działalności...

2 6. PKD Data rozpoczęcia działalności Wysokość stopy procentowej ubezpieczenia wypadkowego. - forma opodatkowania: pełna księgowość księga przychodów i rozchodów ryczałt karta podatkowa 9. Pracodawca zatrudnia w dniu złożenia wniosku...osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 10. Czy zakład w ostatnich dwóch latach korzystał z wsparcia PUP w Radomsku: a) prace interwencyjne : w okresie od do ilość osób.. Ilość osób, którym przedłużono umowy o pracę po zakończeniu umowy o organizację prac interwencyjnych, w tym osoby pracujące do chwili obecnej... b) staże: w okresie od do ilość osób.. Ilość osób, z którymi zawarto umowę o pracę po zakończeniu stażu... w tym osoby pracujące do chwili obecnej.. c) wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy: w okresie od do..ilość osób. Ilość osób, którym przedłużono umowy o pracę po zakończeniu umowy o refundację wyposażenia stanowiska pracy d) inne (zatrudnienie w ramach bonu stażowego, zatrudnienie w ramach bonu zatrudnieniowego, grand na telepracę, świadczenie aktywizacyjne, refundacja kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy za skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, którzy podejmą zatrudnienie po raz pierwszy w życiu, dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia)

3 Przyczyny dla których nie przedłużono umów o pracę z pracownikami po upływie okresu zatrudnienia w ramach w/w aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu: Osoby upoważnione do kontaktu. II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIA 1. Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy. 2. Osoba bezrobotna (osoby bezrobotne) zostanie (ą) zatrudniona (e): a) w okresie świadczenia od..... do. w pełnym wymiarze czasu pracy. b) po zakończonym okresie świadczenia :od. do. w pełnym wymiarze czasu pracy. c) po okresie o którym mowa w pkt. 2b, w celu uzyskania efektywności zatrudnieniowej: od... do w pełnym wymiarze czasu pracy. 3. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych (należy wskazać zawód, stanowisko wg kodu zawodów) Wymiar czasu pracy Wymagane kwalifikacje osoby bezrobotnej: Wykształcenie Specjalność. Dodatkowe kwalifikacje. 6. Miejsce wykonywania prac: Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto: 9. Wnioskowana wysokość refundacji z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych data, podpis i pieczęć imienna Pracodawcy

4 UWAGA! W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma: - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ) lub - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z ) lub - rozporządzenie komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r.). OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego/ych do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego, odpowiednio przez okres 6 lub 9 miesięcy oraz dodatkowo do dalszego utrzymania zatrudnienia przez okres 3 miesięcy, w celu uzyskania efektywności zatrudnieniowej. 2. Nie zalegam/ zalegam w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku nie uzyskałem/ uzyskałem inną pomoc niż pomoc de minimis W sytuacji korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 4. Nie otrzymałem/ otrzymałem pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. 5. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ). 6. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z ). 7. Spełniam/ nie spełniam warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zobowiązuję się do złożenia krajowej oferty pracy w celu skierowania osoby bezrobotnej.... Oświadczam, że znane mi są informacje dotyczące świadczenia aktywizacyjnego zgodnie z art. 60b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 149):...

5 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego - w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych. 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności - w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 3. W przypadku, gdy miejscem wykonywanej pracy nie jest siedziba firmy dołączyć należy kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do lokalu w miejscu wykonywanej pracy. 4. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy (nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w dokumencie rejestrowym). 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza stanowi załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. nr 53, poz. 311 z późn. zm.) oraz jest zamieszczony na stronie lub (jeżeli dotyczy) załącznik Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. nr 121, poz. 810)- wzór formularza jest zamieszczony na stronie Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Radomsku dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 1182). Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadom/-mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-my pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. UWAGA! Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. Zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie......