WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy

Transkrypt

1 (pieczęć firmowa pracodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Proszowicach WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy Podstawa prawna: ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz. 457), ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz.Urz. UE L 379 z , str.5). I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Pełna nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres siedziby lub adres miejsca zamieszkania Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej... PESEL w przypadku osoby fizycznej... Data rozpoczęcia działalności... Forma i stawka opodatkowania (właściwe podkreślić): a)karta podatkowa, b) pełna księgowość %... c) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, d) księga przychodów i rozchodów %... Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (w %) płacone przez pracodawcę:... NIP REGON PKD Nazwa banku i numer konta... Nazwisko, imię oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy : II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI I FINANSOWANIA PLANOWANYCH MIEJSC PRACY: Liczba stanowisk pracy dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych):... 1

2 Miejsce wykonywania pracy (podać adres):... Nazwa stanowisk/a i rodzaj pracy:... Wymagane kwalifikacje oraz inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy:... Wysokość proponowanego wynagrodzenia ( brutto) w zł... Godziny pracy:... Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania (proszę przygotować osobną specyfikację dla każdego stanowiska pracy). Lp. Nazwa stanowiska pracy Koszt utworzenia Środki własne Środki z Funduszu Pracy Inne źródła stanowiska pracy (razem w zł) Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a pracy w ramach wnioskowanej refundacji (w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii). Lp. 2

3 Lp. Lp. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy(brutto) w zł:... Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy: a) poręczenie, b) weksel z poręczeniem wekslowym (awal), c) gwarancja bankowa, d) zastaw na prawach lub rzeczach, e) blokada rachunku bankowego, f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, Wybieram:... 1 Imię i Nazwisko nr telefonu osoby do kontaktu z PUP. 3

4 Zobowiązuję się do: a) zatrudnienia na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres 24 miesięcy, b) utrzymania przez okres 24 miesięcy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art Kodeksu karnego: kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. Oświadczam, iż: nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z wypłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej); nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny ( Dz.U.Nr. 88, poz. 553, z późn. zm.); nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (DZ. Urz. UE C 244 z , str. 2); w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika/ów i nie rozwiązałem z pracownikiem/ami stosunku pracy w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników, przyjmuję do wiadomości, że refundacja stanowi pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporzadzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz.UE L 379 z str. 5) a kwota ta nie spowoduje przekroczenia limitu EUR liczonej w okresie ostatnich trzech kolejnych lat niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia w tym ze środków budżetu Unii Europejskiej; w okresie obejmującym bieżący rok i poprzedzające go dwa lata budżetowe przed dniem złożenia wniosku: otrzymałem*/ nie otrzymałem* pomoc de minimis w zakresie wynikającym z art 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz.U. z 2004r. Nr 59 poz. 404 z póżn. zm.) w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc. w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyć zaświadczenie/a o jej wysokości * niepotrzebne skreślić Do wniosku o refundację kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego załączam: 4

5 Dokument poświadczający formę prawną wnioskodawcy (uwierzytelniona kserokopia lub oryginał do wglądu), Deklarację DRA z ostatniego miesiąca, Zaświadczenie o nie zaleganiu z opłacaniem podatku dochodowego do US i składek ZUS, Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (druk formularza dostępny w Dz. U. z 2010 r. Nr 53 poz. 311 oraz w załączeniu niniejszego wniosku), Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości, w sytuacji gdy obowiązek ten nie dotyczy wnioskodawcy należy dołączyć składane co roku do Urzędu Skarbowego zeznania podatkowe (PIT- 28, PIT- 36, PIT-36L). W przypadku ubiegania się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia więcej niż jednego stanowiska pracy informacje dotyczące specyfikacji i harmonogramu zakupów należy uwzględnić osobno dla każdego stanowiska pracy. Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. Pełnomocnictwo winno być dołączone do wniosku, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. UWAGA: Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełne, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające pełnej informacji o wolnym miejscu pracy, bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane.... (data, miejscowość)... (pieczęć, podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej) 5