WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO W 2010 ROKU

Transkrypt

1 Nr wniosku : / Nazwa i adres podmiotu / / Miejscowość, data /.. / tel. do kontaktu / Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO W 2010 ROKU Proszę o przyznanie refundacji kosztów wyposaŝenia i doposaŝenia stanowisk pracy w kwocie brutto.. słownie..., która zostanie przeznaczona na utworzenie stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU: 1. Pełna nazwa Podmiotu Adres siedziby Podmiotu... telefon fax Forma prawna prowadzonej działalności Data rozpoczęcia działalności gospodarczej. 5. Numer identyfikacji podatkowej ( NIP ) Numer REGON. 7. Numer (EKD, PKD )symbol podklasy zgodny z Polską i Europejską Klasyfikacją działalności Forma opodatkowania stawka podatku

2 9. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe. 10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na który będą przelewane środki z Funduszu Pracy Nazwiska i imiona oraz stanowiska słuŝbowe osób upowaŝnionych do reprezentowania Podmiotu ( m.in. do podpisania umowy ): Imię i nazwisko Stanowisko Adres zamieszkania 12. Dane osoby upowaŝnionej do kontaktu z Powiatowym Urzędem Pracy w Olkuszu: a) imię i nazwisko b) stanowisko... c) telefon kontaktowy.. II. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA. Źródła finansowania nowych stanowisk pracy Lp. Nazwa nowego stanowiska pracy Koszt utworzenia stanowiska pracy Środki z Funduszu Pracy Środki własne Inne (podać jaki?) 2

3 III. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW W RAMACH WNIOSKOWANEJ REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWISK PRACY.* ) Lp. Nazwa stanowiska Wyszczególnienie sprzętu Wartość brutto poszczególnych zakupów Przewidywany termin dokonania zakupu * ) (szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposaŝenia i doposaŝenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii.) 3

4 IV DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY. (tj.rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych,wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni) Lp. Nazwa stanowiska pracy Liczba stanowisk Wymagane kwalifikacje/wykształcenie Proponowana wysokość wynagrodzenia Miejsce wykonywania pracy (dokładny adres) Przewidywany termin zatrudnienia 4

5 V. PROPONOWANE FORMY ZABEZPIECZENIA ZWROTU PRZEZ PODMIOT REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAśENIA LUB DOPOSAśENIA STANOWISKA PRACY. Proponowane zabezpieczenie zwrotu otrzymanej refundacji stanowi : 1. Poręczenie, 2. Weksel z poręczeniem wekslowym( aval), 3. Gwarancja bankowa, 4. Zastaw na prawach i rzeczach, 5. Blokada rachunku bankowego, 6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. * ) odpowiednie podkreślić UWAGA!!! Nie mogą być poręczycielami osoby będące w okresie wypowiedzenia umowy o pracę; zatrudnione na czas krótszy niŝ 4 lata począwszy od dnia złoŝenia niniejszego wniosku, małŝonek wnioskodawcy oraz osoby powyŝej 70 roku Ŝycia. 5

6 VI. PODSTAWOWE DANE DOTYCZĄCE BEZROBOTNYCH PROPONOWANYCH DO ZATRUDNIENIA W RAMACH NOWO UTWORZONYCH MIEJSC PRACY: 1. Imię i nazwisko.. 2. Adres zamieszkania Adres do korespondencji Numer PESEL Rodzaj pracy jaki będzie wykonywany przez skierowanego bezrobotnego. 6. Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy.. 1. Imię i nazwisko.. 2. Adres zamieszkania Adres do korespondencji Numer PESEL Rodzaj pracy jaki będzie wykonywany przez skierowanego bezrobotnego Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy.. 6

7 VII. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA. 1. Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złoŝenie wniosku: L.p. Miesiąc, rok Liczba pracowników ogółem z właścicielem (właścicielami) pełny wymiar Liczba pracowników ogółem : Zatrudnienie umowa o pracę Niepełny wymiar 1/2 1/4 inne Prac. sezonowi w tym : Umowa zlecenie, o dzieło, praca nakładcza Inne Urlopy wychowawcze, macierzyńskie i bezpłatne* ) Uczniowie, studenci, Średnie zatrudnienie w miesiącu w przeliczeniu na pełny etat (kol. 4 do 8 + właściciel) * ) /z kol. 10 podać liczbę osób na urlopach bezpłatnych/ Do zatrudnionych zalicza się: właściciela, osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, w tym równieŝ osoby zatrudnione przy pracach interwencyjnych i robotach publicznych finansowanych z Funduszu Pracy, osoby przebywające za granicą na podstawie delegacji słuŝbowej, pracowników sezonowych obliczonych jako cześć ułamkowa rocznych jednostek roboczych. Do zatrudnionych nie zalicza się: 1. osób wykonujących pracę na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, 2. osób wykonujących pracę nakładczą, 3. osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich lub bezpłatnych, 4. uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, 5. praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktykę lub szkolenie zawodowe, 2. W przypadku spadku zatrudnienia podać liczbę zwolnionych osób.. i przyczynę zwolnienia

8 VIII. PLANOWANE NA OKRES 24 MIESIĘCY KOSZTY ZATRUDNIENIA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH NA TWORZONYCH MIEJSCACH PRACY: x 24 miesiące x.. =.. Przeciętne wynagrodzenie liczba stanowisk łączna kwota wynagrodzeń miesięczne brutto x 24 miesiące x. =. Obowiązkowe miesięczne składki liczba stanowisk łączna kwota składek na ubezpieczenia społeczne finansowane przez płatnika tych składek Razem planowane koszty zatrudnienia w okresie 24 miesięcy : 8

9 IX. Do wniosku naleŝy dołączyć: 1. Uwierzytelnioną kserokopię dokumentu potwierdzającego formę organizacyjną Podmiotu; 2. Uwierzytelnioną kserokopię REGON; 3. Uwierzytelnioną kserokopię NIP ; 4. Oświadczenie Podmiotu; 5. Informację o otrzymanej pomocy, innej niŝ pomoc de mini mis i pomocy de minimis. UWAGA!!! Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia; Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem; Wnioskowana pomoc będzie stanowić pomoc de minimis zgodnie z rozporządzeniem MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. (Dz. U. Nr 62, poz. 512); Wniosek nie kompletny i nieprawidłowo sporządzony nie będzie uwzględniony ; Podstawa prawna : 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); 2. Rozporządzenie MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512);.. / data, podpis i pieczęć Podmiotu * ) / * ) (podpis podmiotu lub osoby upowaŝnionej do reprezentowania podmiotu zamierzającego wyposaŝyć lub doposaŝyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego) 9

10 Oświadczenie Podmiotu: Załącznik nr1 Świadomy (a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam w imieniu swoim, Ŝe podmiot, który reprezentuję: 1. Nie zalega / zalega* ) na dzień złoŝenia niniejszego wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2. Nie zalega / zalega* ) na dzień złoŝenia niniejszego wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3. Nie posiada /posiada* ) na dzień złoŝenia niniejszego wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Nie otrzymał / otrzymał* ) w ciągu 3 lat poprzedzających złoŝenie niniejszego wniosku poŝyczki ze środków Funduszu Pracy na utworzenie dodatkowych stanowisk pracy** ) ; 5. Prowadzi / nie prowadzi* ) działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złoŝenia niniejszego wniosku, z tym Ŝe okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej 6. Nie był karany / był karany* ) w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia niniejszego wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr. 88, poz. 553 z póź. zm.); 7. Znajduje / nie znajduje* ) się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw ( Dz.U.UE C 244 z ,str.2); 8. Nierozwiązaniu, w okresie 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot. 9. Spełnia / nie spełnia* ) warunki rozporządzenia MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej(dz. U. Nr 62, poz. 512) ponadto oświadczam, iŝ: 10. Utworzone stanowiska pracy nie są związane / są związane* ) z realizacją nowej inwestycji lub duŝego projektu inwestycyjnego; 11. Wnioskowana kwota wraz z inną pomocą na zatrudnienie otrzymaną w okresie kolejnych trzech lat nie przekracza równowartości 15 mln EURO; 12. Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. * ) niewłaściwe skreślić ** ) w przypadku otrzymania poŝyczki naleŝy złoŝyć oświadczenie o dotrzymaniu warunków umowy i całkowitej spłacie poŝyczki Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych do jego reprezentowania 10

11 Załącznik nr 2 Oświadczenie przedsiębiorcy o spełnianiu kryteriów mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za poświadczanie nieprawdy lub zatajanie prawdy, niniejszym oświadczam, iŝ:... spełniam kryteria: (nazwa przedsiębiorstwa) a) mikroprzedsiębiorstwa, b) małego przedsiębiorstw, c) średniego przedsiębiorstwa określone w załączniku I do Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych średnich przedsiębiorstw zmienionego rozporządzeniem nr 364/2004/WE z dnia 25 lutego 2004 (Dz.U. WEL 63 z dnia 28 lutego 2004r). oraz ustawa z dnia z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej ( tekst jednolity Dz. U. z 2007r. nr 155, poz z późniejszymi zmianami ) i jestem* ) : a) mikro przedsiębiorcą czyli w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniałem średniorocznie mniej niŝ 10 pracowników, osiągnąłem roczny obrót netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro. b) małym przedsiębiorcą czyli w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniałem średniorocznie mniej niŝ 50 pracowników, osiągnąłem roczny obrót netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub suma aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyła równowartości w złotych 10 milionów euro, c) średnim przedsiębiorcą czyli w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych: zatrudniałem średniorocznie mniej niŝ 250 pracowników, osiągnąłem roczny obrót netto ze sprzedaŝy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub suma aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyła równowartości w złotych 43 milionów euro, Pouczenie: Art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowy lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech Miejscowość, data * ) / niepotrzebne skreślić Podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych do jego reprezentowania 11