. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa) WNIOSEK

Transkrypt

1 .... Miejscowość, data. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa) Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu Uwaga: WNIOSEK O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO DO 30 ROK ŻYCIA Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz nie pozostawianie rubryk niewypełnionych. W przypadkach niedotyczących wnioskodawcy lub bezrobotnych należy wpisać: nie dotyczy. Podstawą rozpatrzenia wniosku jest przedłożenie wszystkich wymaganych dokumentów. Wszelkie załączone do wniosku kserokopie dokumentów winny być potwierdzone za zgodność oryginałem przez wnioskodawcę lub osobę uprawnioną do jego reprezentowania I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy 2. Adres siedziby / zamieszkania Wnioskodawcy... telefon.. fax Miejsce prowadzenia działalności NIP PESEL (dot. osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w tym spółek cywilnych).. 6. REGON...PKD Data rozpoczęcia działalności... 1

2 8. Forma prawna prowadzonej działalności (wpisz odpowiednio: osoba fizyczna samodzielnie prowadząca działalność gospodarczą, spółka: cywilna, jawna, komandytowa, komandytowo akcyjna, akcyjna, z ograniczoną odpowiedzialnością). 9. Forma opodatkowania: (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać % według skali podatkowej) księga przychodów i rozchodów.. % pełna księgowość. % podatek liniowy.% ryczałt od przychodów ewidencjonowanych. % karta podatkowa nie dotyczy składającego wniosek 10. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe: % 11. Zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku: Lp. Miesiąc i rok Stan zatrudnienia Liczba osób Liczba etatów Liczba zwolnionych pracowników Liczba pracowników którym zmniejszono wymiar czasu pracy Przyczyna rozwiązania stosunku pracy lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy Stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku: Liczba osób. Liczba etatów Siedziba właściwego Urzędu Skarbowego Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentowania i podpisania umowy :

3 15. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Sosnowiec a) imię i nazwisko..... b) stanowisko telefon kontaktowy Nazwa, adres oraz numer telefonu biura rachunkowego... II. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU 1. Liczba osób bezrobotnych proponowana do zatrudnienia w ramach refundacji: Liczba osób planowanych do zatrudnienia Stanowisko Wymagane kwalifikacje: -poziom wykształcenia -doświadczenie zawodowe -umiejętności, uprawnienia -znajomość języków obcych Ustawowy okres zatrudnienia Ogółem W tym w ramach refundacji Deklarowany okres dalszego zatrudnienia (min. 1 miesiąc nie mniej niż 30 dni) 24 miesiące 12 miesięcy 2. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Miejsce wykonywania pracy Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych ): 5. Termin wypłaty wynagrodzenia Wymiar czasu pracy Zmianowość..., godziny pracy: (miejscowość, data) (pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osób 3

4 III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: 1. w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nie zmniejszyłem(am) zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy, 2. dane zawarte w niniejszym wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, 3. zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Urzędu o wszelkich zmianach danych we wniosku oraz w załącznikach, 4. nie toczy się w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 5. nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracowników, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, 6. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych, 7. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 8. zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o refundację otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, 9. zobowiązuję się po zakończeniu refundacji do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy i deklarowany we wniosku. 10. zapoznałem(am) się z Zasadami przyznawania refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, składki na ubezpieczenia społeczne za zatrudnienia skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem (miejscowość, data) (Pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osób 4

5 IV. Do wniosku załączam: 1. Oświadczenie o de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. - załącznik nr 1 * 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. - załącznik nr 2 * 3. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. - załącznik nr 3 4. Dokumenty potwierdzające formę prawną firmy: - aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (wydruk z CEiDG), - aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, - statut, - umowę spółki. 5. Deklaracja ZUS DRA za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. 6. Pełnomocnictwo do podejmowania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy, jeżeli zostało udzielone, a nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922 z późn. zm.) (miejscowość, data) (Pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osób * dotyczy Beneficjentów Beneficjent należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 5

6 Załącznik nr 1 Oświadczenie o de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku W myśl art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1808) Oświadczam, iż w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych uzyskałem(am) de minimis* nie uzyskałem(am) de minimis* W przypadku uzyskania de minimis proszę wypełnić poniższą tabelę i załączyć kserokopie otrzymanych zaświadczeń: Lp. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia Forma Wartość (wysokość) brutto W PLN W EURO RAZEM Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem... (data). (pieczątka i podpis wnioskodawcy lub osób * zaznaczyć właściwe 6