I. Dane Wnioskodawcy:

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Mińsku Mazowieckim ul. Przemysłowa 4, Mińsk Mazowiecki, tel. (25) , fax (25) wamirynek@praca.gov.pl, Dział Rynku Pracy Numer w rejestrze : RP (Pieczęć Wnioskodawcy)..., dnia. (miejscowość) Starosta Miński za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mińsku Mazowieckim W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Zgodnie z art. 46 ust.1 pkt 1, pkt 1a i ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041) wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. I. Dane Wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa / imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej): Adres siedziby / miejsca zamieszkania (w przypadku osoby fizycznej): Ulica, nr:.... kod, miejscowość:... województwo:...telefon nr: Miejsce prowadzenia działalności: Ulica, nr:... kod, miejscowość:... województwo:...telefon nr: Imię i nazwisko, stanowisko służbowe, adres oraz telefon kontaktowy osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego (zgodnie z wpisem w dokumentacji potwierdzającym formę organizacyjno - prawną): 5. REGON:....., NIP:....., PESEL (w przypadku osoby fizycznej):... str. 1

2 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):.. 8. Nazwa banku..... numer rachunku bankowego Forma prawna działalności: Forma opodatkowania: stawka podatkowa:....% 11. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełen etat (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę): na dzień złożenia wniosku:... etaty/ów, na 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:... etaty/ów W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o refundację proszę podać: stanowisko, sposób i podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy oraz uzasadnienie zwolnienia: 12. Krótka charakterystyka prowadzonej działalności: 13. Wnioskowany okres zatrudnienia osób bezrobotnych (co najmniej 24 miesiące): tj. od dnia do dnia Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Wnioskowana kwota refundacji brutto ogółem:...(słownie...) str. 2

3 16. Miejsce utworzenia stanowiska pracy (adres): Tytuł prawny do lokalu, w którym będą tworzone stanowiska pracy... II. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy: 1. Korzystałem/am ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat: Tabela nr 3 Forma Liczba zorg. miejsc pracy W jakim okresie? (rok) Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy Wskaźnik efektywności (kol. 4:2) Prace interwencyjne Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Przygotowanie zawodowe Staże zawodowe Uwagi: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Mińsku Mazowieckim, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922)... (miejscowość, data). (pieczątka i podpis Wnioskodawcy) str. 3

4 III. Dane dotyczące organizacji stanowiska pracy: 1. Nazwa stanowiska zgodna z Klasyfikacją Zawodów Zakres obowiązków, rodzaj wykonywanej pracy, opis stanowiska pracy: Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni: poziom wykształcenia... kierunek/specjalność... doświadczenie zawodowe... umiejętności... uprawnienia... język obcy... (biegły/ b. dobry/ dobry/ podstawowy) wysokość proponowanego wynagrodzenia Rodzaj umowy o pracę : na czas nieokreślony na czas określony na okres próbny 5. System i rozkład czasu pracy : jednozmianowa dwie zmiany trzy zmiany ruch ciągły Praca w godzinach:... Uwagi..... (miejscowość, data). (pieczątka i podpis Wnioskodawcy) W przypadku wnioskowania o refundację dla kilku stanowisk pracy dział III. Dane dotyczące organizacji stanowiska pracy należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska. Zaznaczyć wybrane. str. 4

5 str.5 IV. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania 1. Nazwa stanowiska: Wnioskowana kwota refundacji Kalkulacja wydatków: Lp. Wyszczególnienie zakupów Uzasadnienie zakupu Źródła finansowania nowego stanowiska Środki Środki Inne źródła własne - z Funduszu brutto brutto Pracy (podać jakie) -brutto RAZEM (4+5+6) W przypadku wnioskowania o refundację dla kilku stanowisk pracy, dział IV. Kalkulacja wydatków należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska.

6 str RAZEM... (podpis i pieczątka Wnioskodawcy)

7 4. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii dla stanowiska: Lp. Specyfikacja wydatków (niezbędne wyposażenie stanowiska: maszyny, urządzenia wraz z nazwą producenta, parametrami technicznymi, itp.) Określenie pochodzenia maszyny, urządzenia, itp. (nowy/używany) Przewidywany termin zakupu Kwota (w zł) Razem:... (pieczątka i podpis Wnioskodawcy) str. 7

8 V. Proponowane formy zabezpieczeń: Zabezpieczeniem przyznanych środków będzie (wybrane zaznaczyć): Poręczenie cywilne przez dwóch poręczycieli: a) (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela) b) (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela) Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) przez jedną osobę. a) (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela) Gwarancja bankowa. Zastaw na prawach lub rzeczach. Blokada rachunku bankowego. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Lista wymaganych załączników do wniosku:. (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 1. Kserokopie dokumentów (poświadczone za zgodność z oryginałem) potwierdzających formę prawną podmiotu nie dotyczy podmiotów posiadających wpis do CEIDG lub KRS. 2. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543). 4. W przypadku podmiotu, przedszkola, szkoły oświadczenie stanowiące załącznik Nr W przypadku producenta rolnego oświadczenie stanowiące załącznik Nr W przypadku producenta rolnego dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika, na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. str. 8

9 Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania, który mówi: Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że: 1. zmniejszyłem(am)/nie zmniejszyłem(am)* wymiar(u) czasu pracy pracownika i rozwiązałem(am)/nie rozwiązałem(am)* stosunek(ku) pracy z pracownikiem za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej), a w przypadku przedszkola i szkoły na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 5. posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. byłem(am)/nie byłem(am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.); 7. otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am) środki(ów) z Funduszu Pracy lub EFS na rozpoczęcie działalności gospodarczej i wywiązałem(am)/nie wywiązałem(am) się z zawartej umowy; 8. zobowiązuję się do nie zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązania stosunku pracy za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 9. zobowiązuję się do powiadomienia Urzędu w okresie poprzedzającym zawarcie umowy o wszelkich zmianach w zakresie podanych informacji oraz złożonych oświadczeń, jakie zajdą po dniu złożenia niniejszego wniosku; 10. posiadam tytuł prawny do nieruchomości, budynku, lokalu, w którym mają zostać wyposażone lub doposażone stanowiska pracy; lokal spełnia wymogi BHP i PPOŻ.... (czytelny podpis podmiotu, przedszkola, szkoły) * niepotrzebne skreślić 9

10 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania, który mówi: Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że: 1. zmniejszyłem(am)/nie zmniejszyłem(am)* wymiar(u) czasu pracy pracownika i rozwiązałem(am)/nie rozwiązałem(am)* stosunek pracy z pracownikiem za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. byłem(am)/nie byłem(am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.); 6. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym/prowadzę dział specjalny produkcji rolnej* w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 7. zobowiązuję się do nie zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązania stosunku pracy za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 8. zobowiązuję się do powiadomienia Urzędu w okresie poprzedzającym zawarcie umowy o wszelkich zmianach w zakresie podanych informacji oraz złożonych oświadczeń, jakie zajdą po dniu złożenia niniejszego wniosku; 9. posiadam tytuł prawny do nieruchomości, budynku, lokalu, w którym mają zostać wyposażone lub doposażone stanowiska pracy; lokal spełnia wymogi BHP i PPOŻ.... (czytelny podpis producenta rolnego) * niepotrzebne skreślić 10