Rodzaj prowadzonej działalności w tym symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności. 10. Numer rachunku bankowego.

Transkrypt

1 (pieczęć Wnioskodawcy) (miejscowość,data) WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, skierowanego opiekuna osoby niepełnosprawnej lub skierowanego poszukującego pracy absolwenta Podstawy prawne: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U z 2017r. poz. 1065, z późn. zm.), 2. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016r. poz. 1808, z późn. zm.), 3. Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. poz. 1380), 4. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str.1), 5. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str.9), 6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.) I. Informacje dotyczące podmiotu prowadzącego żłobek, klub dziecięcy oraz podmiotu świadczącego usługi rehabilitacyjne. 1. Nazwa lub w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko : 2. PESEL (w przypadku osoby fizycznej, jeżeli został nadany) 3. Adres siedziby podmiotu lub adres zamieszkania : Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej REGON NIP Rodzaj prowadzonej działalności w tym symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) związany z tworzonym stanowiskiem pracy - wynikający z dokumentu rejestrowego wnioskodawcy 10. Numer rachunku bankowego...

2 11.NR KRS Forma opodatkowania Wielkość przedsiębiorstwa Płatnik podatku VAT TAK / NIE ( niepotrzebne skreślić) 15. Liczba pracowników zatrudnionych przez wnioskodawcę na podstawie umowy o pracę w okresie 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) Miesiąc/rok Liczba zatrudnionych W przypadku spadku zatrudnienia, należy podać przyczynę rozwiązania stosunku pracy:... Aktualny stan zatrudnienia liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy : Nazwisko i imię, numer telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z Urzędem:... II. Dane dotyczące wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanego bezrobotnego, skierowanego opiekuna lub poszukującego pracy absolwenta: 1. Liczba wyposażonych lub doposażonych stanowisk pracy Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy...zł (słownie:)... III. Dane dotyczące stanowiska pracy skierowanego bezrobotnego, skierowanego opiekuna lub poszukującego pracy absolwenta:.. 1. Adres miejsca wykonywania pracy... (zgodnie z dokumentem rejestrowym podmiotu lub zgłoszeniem do US NIP 8) 2.Wymiar czasu pracy...termin zatrudnienia Informacje dotyczące refundowanego stanowiska pracy (nazwa wraz z kodem zawodu, zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania ( tj. Dz. U. z 2014 r. poz.1145 z późn. zm)

3 L.p. 1 Nazwa stanowiska pracy według klasyfikacji zawodów i specjalności Liczba stanowisk Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy Wysokość wynagrodzenia Rodzaj wykonywanej pracy, zakres wykonywanych zadań 2 IV. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania : stanowisko Rodzaj kosztu lub inwestycji Środki własne Finansowanie Środki z Funduszu Pracy Inne źródła Wartość ogółem Ogółem:

4 V. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: L.p Nazwa stanowiska pracy Szczegółowa specyfikacja wydatków ze środków Funduszu Pracy Kwota refundacji ( zł) Uzasadnienie planowanych wydatków pod względem ich celowości, niezbędności, przydatności w wykorzystaniu do pracy na refundowanym stanowisku (szczegółowy opis wydatków): VI. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji - pokreślić właściwe : a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) b) poręczenie c) zastaw (rejestrowy) na prawach lub rzeczach, przedmiotem zastawu będzie.. d) gwarancja bankowa e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika

5 VII. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie będzie uwzględniony. VIII. Do wniosku należy dołączyć: 1. oświadczenie (zał. Nr 1), 2. dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu, w którym zostanie utworzone miejsce pracy, 3. aktualną umowę spółki w przypadku spółek cywilnych, 4. aktualną kserokopię dokumentów potwierdzających formę prawną prowadzonej działalności. 5. wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 6. w przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze,- wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, - albo oświadczenia o wysokości pomocy otrzymanej w w/w okresie (wysokość podajemy w Euro), 7. w przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną - oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze (pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu ) (data)

6 załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO ŻŁOBEK, KLUB DZIECIĘCY LUB PODMIOTU ŚWIADCZĄCEGO USŁUGI REHABILITACYJNE Będąc poinformowanym o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego tj. "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" Oświadczam, że podmiot w imieniu którego składam oświadczenie: 1. nie zmniejszył wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązał stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. nie zmniejszy czasu pracy pracownika i nie rozwiąże stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3. nie zalega w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4. nie zalega w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 5. nie posiada w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. nie był karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U poz 1137 z późn.zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( tj. Dz. U r. poz 1541 oraz z 2017 r. poz.724 i 933); 7. w okresie ostatnich 3 lat podatkowych poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis otrzymał/a nie otrzymał/a* pomoc de minimis lub pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje otrzymał/a nie otrzymał/a* * niepotrzebne skreślić. 8. zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy : - otrzymam pomoc de minimis lub inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję, - zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 9. spełnia warunki określone w 2 ust. 4 i 7 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U r., poz. 1380); 10. zapoznał się z Zasadami refundowania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, skierowanego opiekuna osoby niepełnosprawnej lub skierowanego poszukującego pracy absolwenta ze środków Funduszu Pracy" (pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu ) (data)

7 KRAJOWA OFERTA PRACY DOPOSAŻENIE/WYPOSAŻENIE I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres pracodawcy 3. Imię i nazwisko, telefon pracodawcy lub,,osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów: Numer NIP:... REGON:... 5.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 6.Forma prawna 7. Liczba pracowników ulica... Miejscowość...kod pocztowy.... gmina... telefon fax strona Pracodawca nie jest/jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej 8. Kod zawodu 10. Nazwa stanowiska 11. Liczba wolnych miejsc pracy 9. Nazwa zawodu 13. Miejsce wykonywania pracy 14. Dodatkowe informacje: 17. Okres zatrudnienia (w przypadku -umowy o pracę) od... do Wymiar czasu pracy - zakwaterowanie - - dowóz 19.Wysokość wynagrodzenia brutto 22.Wymagania dotyczące bezrobotnego/ poszukującego pracy: 1) kwalifikacje: poziom wykształcenia, kierunek... 2) doświadczenie zawodowe... 3) umiejętności... 4)dodatkowe wymagania... 5)znajomość języków obcych... w tym dla osób niepełnosprawnych 12.Wnioskowana liczba kandydatów 15. Rodzaj umowy: DOPOSAŻENIE/WYPOSAŻENIE 16. System i rozkład czasu pracy: jednozmianowa dwie zmiany inne 20. System wynagradzania: czasowy 3.Ogólny zakres obowiązków trzy zmiany ruch ciągły nie dotyczy 21.Data rozpoczęcia pracy lub innej pracy zarobkowej 24.Preferowana forma kontaktu z pracodawcą: telefonicznie/osobiście 25.Pracodawca zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw EOG x NIE Pracodawca oświadcza, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych. Nie jest również objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. X Pracodawca stwierdza, że oferta nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego Powiatowego Urzędu Pracy X na terenie kraju. III. Adnotacje Grodzkiego Urzędu Pracy 26. Numer pracodawcy 28. Przekazanie oferty do wskazanych PUP Data przyjęcia oferty Okres aktualności oferty od... do Częstotliwość kontaktów z osobą wskazaną przez pracodawcę: Numer oferowanego stanowiska StPr/17/ Numer oferty pracy - OfPr/17/ Forma upowszechnienia oferty pracy: a) zawiera dane umożliwiające identyfikację pracodawcy b) nie zawiera danych umożliwiających identyfikacje pracodawcy TAK 31. Zamieszczono: -Na tablicy ogłoszeń od... do... -Na stronie internetowej GUP i PSZ od... do Zasięg upowszechnienia oferty: 1) Polska 2) UE 3) wybrane państwa EOG 6. Podpis pośrednika...

8