Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Centrum Aktywizacji Zawodowej

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Centrum Aktywizacji Zawodowej u l. S ł o w a c k i e g o 8, L u b a r t ó w tel. (81) , fax NIP Regon puplubartow.pl, caz@puplubartow.pl /pieczęć wnioskodawcy/ dnia W N I O S E K O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity: Dz.U. z 2016 poz.645 z późn. zm./ - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U 2015 poz ) - rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str.1) - ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz.U. z 2007 r. Nr 59 poz.404 ze zm.) i rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej, oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. Nr 61, poz. 413 z późn.zm) Pouczenie: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmiany szaty graficznej. 2. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy informacje zawarte w danym punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy, brak, nie posiadam. W przypadku braku wystarczającego miejsca na opis proszę o dołączenie załączników na osobnych stronach. 3. Wniosek należy złożyć wraz z kompletem załączników. 4. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony. 5. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania refundacji. 6. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. 7. Złożony wniosek wraz z załączonymi dokumentami nie podlega zwrotowi. 8. Wnioski nieuzupełnione i niekompletne nie będą podlegać rozpatrzeniu. Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć) Podmiot prowadzący działalność gospodarczą Niepubliczne przedszkole Niepubliczne szkoła Producent rolny posiadacz gospodarstwa rolnego o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy lub prowadzący dział specjalny produkcji rolnej zatrudniający w okresie ostatnich 6 miesięcy w każdym miesiącu co najmniej jednego pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy.

2 Składam wniosek o zwrot kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w związku z: (właściwe zaznaczyć) wyposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego doposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY : 1. Nazwa /Firma Wnioskodawcy lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej 2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres: Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej tel. tel. kom. fax 3. NIP, REGON, KRS Numer ewidencyjny PESEL w przypadku osoby fizycznej 4. Nazwa banku nr konta 5. Forma organizacyjno-prawna 6. Forma opodatkowania pełna księgowość; niepełna księgowość, w tym: księga przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa 7. Kategoria przedsiębiorstwa (zaznaczyć właściwy kwadrat): mikro, małe, średnie, pozostałe Mikro przedsiębiorstw: przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR, Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR, Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR. 8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności (PKD) wraz z opisem: data rozpoczęcia - - 2

3 9. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Lubartów: telefon /nazwisko i imię / /stanowisko/ II. DANE DOTYCZACE ZATRUDNIENIA 1. Liczba osób zatrudnionych na dzień składania wniosku. 2. Zatrudnienie w przeliczeniu na etaty na dzień składania wniosku. 3. W okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku zatrudnienie przedstawiało się następująco (zgodnie ze złożonymi deklaracjami ZUS): W tym wykazane jako: Miesiąc, rok L.p. (ostatnie 6 miesięcy) Liczba osób ubezpieczonych wykazanych w DRA prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą i osoby współpracujące zatrudnione na umowę o pracę Zatrudnione na umowę w celu przygotowania zawodowego wykonujące umowę agencyjną, o świadczenie usług lub zlecenie, do których stosuje się przepisy dotyczące zlecenia Wymiar czasu pracy pracowników w przeliczeniu na etaty III. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO: 1. Miejsce i adres wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego: a) dokładna nazwa miejsca pracy b) dokładny adres miejsca pracy 3

4 2. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Lp. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać bezrobotny skierowany przez PUP 1/2 Proponowane wynagrodzenie 1) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667). 2) ) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 20 września 2001 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas eksploatacji maszyn i innych urządzeń technicznych do robót ziemnych, budowlanych i drogowych (Dz. U. z Nr 118, poz.1263) uprawnienia do obsługi maszyn i urządzeń (jeśli przepisy prawa tego wymagają) 3. Kalkulacja wydatków dla stanowiska pracy oraz źródła ich finansowania: (podać nazwę stanowiska) Lp. Wyszczególnienie wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Całkowity koszt jedn. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA NOWEGO STANOWISKA PRACY Środki własne Fundusz Pracy Inne 4

5 4. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia dla w/w stanowiska pracy wynosi: zł Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia stanowiska pracy (oddzielnie dla każdego stanowiska pracy), w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. Lp. Wyszczególnienie wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Przewidywany termin zakupu Kwota w zł Razem 5

6 Uzasadnienie celowości dokonania zakupów wymienionych w szczegółowej specyfikacji i harmonogramie wydatków (pkt 5) oraz sposób ich wykorzystania na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy wraz z uzasadnieniem cen proponowanych zakupów. (oddzielnie dla każdego stanowiska pracy) Nr poz. specyfikacji Uzasadnienie 6

7 IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI V. Zostałem/liśmy poinformowany/i/, że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszenia innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty. VI. Oświadczenie Podmiotu, przedszkola, szkoły: Oświadczam, że: 1. w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy de minimis / otrzymałem pomoc de minimis *. 2. nie otrzymałem pomocy publicznej/otrzymałem pomoc publiczną* w wysokości euro z przeznaczeniem na w odniesieniu do tych samych pomoc de minimis. kosztów kwalifikujących do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona Na dowód powyższego wraz z wnioskiem przedkładam: a) wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis otrzymane w roku bieżącym i dwóch poprzedzających go latach ( w przypadku wykazania pomocy w cz.vi pkt 1) b) informację o otrzymaniu pomocy publicznej (część A i B informacji) / nie otrzymaniu pomocy publicznej (część A i C informacji) * w ciągu trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. Oświadczam że: 1. w dniu złożenia wniosku nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, 2. w dniu złożenia wniosku nie zalegam /zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych, 3. w dniu złożenia nie posiadam / posiadam/* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 4. prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku i w okresie tym nie zawiesiłem prowadzenia tej działalności, 5. prowadzę / nie prowadzę* przedszkola lub szkoły na podstawie ustawy o systemie oświaty przez okres co najmniej 6 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 6. w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem / nie byłem* karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /tekst jednolity: Dz.U. z 2016 poz.1137 z późn. zm./, lub ustawy z dnia 28 października 7

8 2002r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U nr 197 poz. 1661). 9. nie zmniejszyłem / zmniejszyłem wymiaru* czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 10. ciąży/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem. 11. jestem/ nie jestem* płatnikiem podatku VAT. 12. w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku: - zostałem/ nie zostałem* ukarany za naruszenie przepisów prawa pracy lub - zostałem/ nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo - jestem/ nie jestem* objęty postepowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy* Zobowiązuję się do: 1. złożenia w dniu podpisania umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego stosownego zaświadczenia lub oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy otrzymam taką pomoc; 2. niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Lubartowie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, ulegnie zmianie stan faktyczny lub prawny wskazany we wniosku. 3. mam świadomość, że w przypadku podania we wniosku nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP w Lubartowie może odmówić uwzględnienia wniosku. * niepotrzebne skreślić Załączniki 1. Deklaracje DRA-ZUS z okresu sześciu miesięcy wymienionych w tabeli (części II pkt. 3). 2. Informacja przedstawiana przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis wraz ze sprawozdaniami finansowymi za okres trzech ostatnich lat obrotowych sporządzanych zgodnie z przepisami o rachunkowości, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową. 3. Zaświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis z roku bieżącego i dwóch poprzedzających go latach. 4. Oświadczenie dwóch poręczycieli stanowiące załącznik Nr 1 i 2 ** 5. Oświadczenie o dochodach współmałżonka wnioskodawcy stanowiące załącznik Nr 3*** 6. Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania podmiotu np. umowa spółki cywilnej, jawnej, koncesja, zezwolenie, itp. 7. Kserokopie świadectw pracy pracowników, z którymi ustał stosunek pracy w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. 8. Kserokopia dokumentu potwierdzająca numer konta bankowego 9. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia. ** dotyczy zabezpieczenia w formie poręczenia wekslowego *** dotyczy współmałżonka wnioskodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą 8

9 Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam własnoręcznym podpisem. Data /pieczęć i podpis podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego lub osoby uprawnionej do ich reprezentowania/ Oświadczam, że otrzymałem/am Kryteria refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz zapoznałem/am się z ich treścią i przyjmuję warunki w nich określone. /pieczęć i podpis podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego lub osoby uprawnionej do ich reprezentowania/ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie, usuwanie i ich pozyskiwanie w celu realizacji ustawowych zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Lubartowie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych. /pieczęć i podpis podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego lub osoby uprawnionej do ich reprezentowania/ 9