POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) REGON Lubaczów (16) NIP pup@puplubaczow.pl (16) faks: wew Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy:... (miejscowość i data) 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z jego treścią. 2. W przypadku dokonywania poprawek należy skreślić dotychczasową treść i wpisać nową, oraz podpisać poprawkę i umieścić datę dokonania poprawki. 3. W przypadku gdy dany punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać adnotację NIE DOTYCZY. 4. Wnioski niekompletne i nieprawidłowo sporządzone nie będą rozpatrywane. 5. Wniosek powinien być wypełniony w sposób czytelny. 6. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli na stronie 5 wniosku. 7. Prosimy o niemodyfikowanie i nieusuwanie elementów wniosku. Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 1) - 1a) i ust. 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U z 2015 r. poz. 1041, z późn. zm.): Wniosek dotyczy (właściwe zaznaczyć): 1 kosztów wyposażenia stanowiska pracy kosztów doposażenia stanowiska pracy Wniosek składa (właściwe zaznaczyć): podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, zwanym dalej podmiotem niepubliczne przedszkole i niepubliczna szkoła, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zwanym dalej odpowiednio przedszkolem i szkołą producent rolny, o którym mowa w art. 46 ust 1 pkt 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 1 W przypadku zaznaczenia doposażenia stanowiska pracy wnioskodawca zobowiązany jest wypełnić Część II punkt 7 (str. 6) niniejszego wniosku). 1

2 I. OZNACZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY LUB PRODUCENTA 1. Nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: ROLNEGO Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania: Numer PESEL w przypadku osoby fizycznej: Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON): Numer identyfikacji podatkowej (NIP): Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Forma prawna prowadzonej działalności: Telefon, fax: E mail: Forma opodatkowania i stawka podatku (właściwe zaznaczyć): zasady ogólne (podatkowa księga przychodów i rozchodów): - stawka podatkowa: 18% 32 % 19% (jednolita stawka podatku) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: - stawka ryczałtu: 20% 17% 8,5% 5,5% 3% karta podatkowa księgi rachunkowe, prowadzone zgodnie z przepisami o rachunkowości: - stawka podatkowa: 18% 32 % 19% (jednolita stawka podatku) 19% (w przypadku podatku dochodowego osób prawnych) inna: Numer rachunku bankowego: Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku:... 2

3 II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY, KTÓREGO KOSZT WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA BĘDZIE REFUNDOWANY ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY 1. Liczba wyposażanych/doposażanych 2 stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Wnioskowana kwota refundacji:... (słownie: ) 3. Proponowana forma zabezpieczenie zwrotu refundacji (właściwe zaznaczyć): poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 4. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny: Lp Nazwa stanowiska pracy Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny: - poziom wykształcenia: doświadczenie zawodowe uprawnienia:... - umiejętności:... - poziom wykształcenia: doświadczenie zawodowe uprawnienia:... - umiejętności:... - poziom wykształcenia: doświadczenie zawodowe uprawnienia:... - umiejętności:... 2 Niewłaściwe skreślić 3

4 5. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Lp Nazwa stanowiska pracy Miejsce wykonywania pracy Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego 4

5 6. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. Uwaga: - wydatki finansowane z własnych środków wnioskodawcy, będą musiały być rozliczone tak jak wydatki finansowane ze środków Funduszu Pracy Nazwa stanowiska pracy Lp Nazwa wydatku Wartość ogółem Środki własne Inne źródła (np. kredyty, pożyczki) Środki Funduszu Pracy (kwota brutto) RAZEM UWAGA Odliczony lub zwrócony, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatek naliczony dotyczący zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji, wnioskodawca będzie zobowiązany zwrócić równowartość odliczonego lub zwróconego podatku naliczonego. 5

6 7. Posiadane składniki majątkowe składające się na stanowisko pracy, którego koszt doposażenia będzie refundowany ze środków Funduszu Pracy. (Wypełnia wnioskodawca w przypadku zakreślenia na pierwszej stronie kosztów doposażenia stanowiska pracy ). LP. NAZWA STANOWISKA PRACY POSIADANY SKŁADNIK MAJĄTKOWY WARTOŚC SZACUNKOWA 6

7 8. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. Uwaga! W przypadku wpisywania składnika majątkowego będącego zestawem proszę wymienić elementy składające się na ten zestaw np.: zestaw komputerowy monitor, jednostka centralna, mysz, klawiatura, pamięć zewnętrzna. Nazwa stanowiska pracy Lp Nazwa wydatku Kwota środków Funduszu Pracy (brutto) RAZEM III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że utrzymam w zatrudnieniu / nie utrzymam w zatrudnieniu przez okres (proszę określić okres w miesiącach)... w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego po upływie 24 miesięcy zatrudniania na utworzonym stanowisku w ramach wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy... (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego) 7

8 Do wniosku należy dołączyć: 1. Oświadczenie - Załącznik nr Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik nr 2 3. Odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. Nie dotyczy wnioskodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, który posiada wpis w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. 4. W przypadku zakreślenia na str. 3 jako formy zabezpieczenia poręczenie albo weksel z poręczeniem wekslowym (aval), do wniosku należy dołączyć oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach oraz oświadczenie poręczyciela o niezatrudnieniu na urzędowym formularzu (wzór oświadczeń dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 5. W przypadku zakreślenia na str. 3 jako formy zabezpieczenia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, do wniosku należy dołączyć oświadczenie majątkowe na urzędowym formularzu (wzór oświadczenia dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 7. Formularz informacji przedstawionych przez wnioskodawcę w przypadku ubiegania się przez producenta rolnego o pomoc de minimis w rolnictwie (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 8. W przypadku producenta rolnego do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie tj.: - umowa o pracę, - druk ZUS ZUA, - druki ZUS RCA z ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 9. Oferta pracy. Oferta pracy zostanie przyjęta do realizacji po zawarciu umowy. Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: I. Wnioskodawca posiada wpis: 1. w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: TAK NIE 2. w Krajowym Rejestrze Sądowym: - rejestr przedsiębiorców: TAK NIE - rejestr stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej: TAK NIE 3. w rejestrze REGON (jeżeli wnioskodawca nie posiada wpisu w powyższych rejestrach): TAK NIE II. Wniosek kompletny: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek III. Adnotacja pośrednika pracy wniosek zweryfikowałem/ pracodawcy nie zweryfikowałem z informacjami zawartymi w karcie... data i podpis pośrednika pracy 8

9 Załącznik nr 1... miejscowość i data OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3., oświadczam, co następuje: Część A (część A oświadczenia wypełniają wszyscy wnioskodawcy tj. podmiot, przedszkole, szkoła oraz producent rolny) 1. zmniejszyłem / nie zmniejszyłem * wymiar czasu pracy pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zmniejszę / nie zmniejszę * wymiar czasu pracy pracownika w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3. rozwiązałem / nie rozwiązałem * w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego ze strony pracodawcy bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. W przypadku rozwiązania stosunku pracy, proszę podać termin (dzień miesiąc rok)ustania stosunku pracy: rozwiążę / nie rozwiążę * stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego prze pracodawcę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 5. zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 6. zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 7. posiadam / nie posiadam * w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8. byłem / nie byłem * karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Część B (część B oświadczenia dodatkowo wypełnia wnioskodawca będący podmiotem) 1. prowadzę / nie prowadzę * działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zawiesiłem / nie zawiesiłem * działalności gospodarczej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. Część C (część C oświadczenia dodatkowo wypełnia wnioskodawca będący przedszkolem lub szkołą) prowadzę / nie prowadzę * działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 9

10 Część D (część D oświadczenia dodatkowo wypełnia wnioskodawca będący producentem rolnym; pkt 1 2 części D oświadczenia skreśla odpowiednio właściciel gospodarstwa rolnego lub prowadzący dział specjalny produkcji rolnej) 1. posiadam / nie posiadam * gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. prowadzę / nie prowadzę * działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.... pieczęć i podpis składającego oświadczenie * Właściwe zaznaczyć znakiem x 10

11 Załącznik nr 2... miejscowość i data OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3., oświadczam, co następuje: Część A (część A oświadczenia wypełniają wnioskodawcy będący podmiotem, przedszkolem lub szkołą) W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, pomocy de minimis w sektorze rolnym lub pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury, W przypadku otrzymania pomocy de minimis w okresie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zobowiązuję się przedłożyć kserokopię stosownych zaświadczeń. Część B (część B oświadczenia wypełniają wnioskodawcy będący producentem rolnym) W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej W przypadku otrzymania pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej w okresie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zobowiązuję się przedłożyć kserokopię stosownych zaświadczeń.... (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) * Właściwe zaznaczyć znakiem X 11