WNIOSEK LEASINGOWY WNIOSKODAWCA Numery telefonów kontaktowych Adres NIP / REGON Strona WWW Adres e-mail Data rozpoczęcia działalności Forma prawna Rodzaj działalności Liczba zatrudnionych WYNIKI FINANSOWE Okres 2011 2012 miesiąc...2013 Przychody ze sprzedaży Dochód ( zysk netto ) GŁÓWNI DOSTAWCY Nazwa GŁÓWNI ODBIORCY Nazwa STAŁE UMOWY / KONTRAKTY Z kim, na jaki okres, ile wynoszą średnie miesięczne obroty
OPIS PRZEDMIOTU LEASINGU Rodzaj Rok produkcji Wartość netto Dostawca OŚWIADCZENIE O STANIE ZOBOWIĄZAŃ Niniejszym oświadczam(y), że moje (nasze) zadłużenie według stanu na dzień... wynosi: Z tytułu kredytów i pożyczek Kredytodawca Rodzaj kredytu Kwota kredytu Rata miesięczna Ilość rat do spłaty Zabezpieczenie kredytu Z tytułu zawartych umów leasingowych lub podobnych (np. najmu) Przedmiot Rata (netto) Ilość rat do Finansujący Wartość umowy umowy miesięczna spłaty Zabezpieczenie leasingu Z tytułu udzielonych gwarancji i poręczeń Kwota poręczenia/gwarancji Termin ważności
DEKLARACJA O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY I ŚRODKACH TRWAŁYCH FIRMY - pozostaję w związku małżeński i obejmuje mnie wspólność ustawowa, - nie pozostaję w związku małżeńskim, - pozostaję w związku małżeński i zawarłam/em umowę rozdzielności majątkowej. Niniejszym oświadczam, że jestem właścicielem poniżej wymienionych rzeczy ruchomych i nieruchomości, wolnych od wad prawnych 1 Rodzaj adres NIERUCHOMOŚCI Nr KW / Sąd Wartość rynkowa prowadzący Hipoteka / na rzecz 2. 3. 4. 1. RZECZY RUCHOME Rodzaj marka, typ Wartość rynkowa Rok produkcji Przewłaszczenie, zastaw / na rzecz 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
OŚWIADCZENIE Firma:... Osoba uprawniona do reprezentowania firmy:... Niniejszym oświadczam, że wobec mnie/ firmy którą reprezentuję: nie toczy się żadne postępowanie sądowe bądź administracyjne, nie toczy się żadne postępowania egzekucyjne skierowane przeciwko mojemu osobistemu majątkowi/ majątkowi firmy, którą reprezentuję, a w szczególności żaden z rachunków bankowych ani innych składników majątku nie stanowi przedmiotu zajęcia komorniczego, nie zalegam/firma, którą reprezentuje nie zalega z podatkiem wobec Urzędu Skarbowego i z opłatą składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
OPIS DZIAŁALNOŚCI Gdzie jest wykonywana, lokal własny, wynajęty, rodzaj budynku, usytuowanie, oznakowanie, szyldy, itp. na czym polega działalność, główne produkty