Proszę o wydanie bonu na zasiedlenie.

Transkrypt

1 WNIOSEK OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE WNIOSKODAWCA ( osoba bezrobotna posiadająca ustalony I lub II profil pomocy i opracowany Indywidualny Plan Działania, z którego wynika możliwość przyznania bonu na zasiedlenie ) Imię i Nazwisko PESEL nr tel. Adres zamieszkania..... Proszę o wydanie bonu na zasiedlenie. Oświadczam, że zamierzam podjąć *: zatrudnienie... (nazwa i siedziba pracodawcy) inną pracę zarobkową... (nazwa i siedziba pracodawcy) działalność gospodarczą... ( miejsce prowadzenia działalności gospodarczej) w związku z czym : zamieszkam w miejscowości...oddalonej od miejsca dotychczasowego zamieszkania o km, czas dojazdu do miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania wynosić będzie łącznie...godz...min. 1. Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia/innej pracy zarobkowej /działalności gospodarczej**:... a) wysokość miesięcznego wynagrodzenia jakie będę osiągać wynosić będzie.. brutto z tytułu zatrudnienia będę podlegał/a ubezpieczeniu społecznemu. b) wysokość miesięcznego wynagrodzenia lub przychodu z tytułu wykonywania innej pracy zarobkowej wynosić będzie...brutto i z tego tytułu będę podlegać ubezpieczeniom społecznym. c) wysokość miesięcznego przychodu jakie będę osiągać wynosić będzie.. z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał/a ubezpieczeniu społecznemu. d) zatrudnienie lub inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą** planuję podjąć od dnia...

2 e) środki finansowe Funduszu Pracy przyznane w ramach bonu na zasiedlenie proszę przekazać na rachunek bankowy: Nazwa banku:... UZASADNIENIE WNIOSKU O WYDANIE BONU NA ZASIEDLENIE.. (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Oświadczenie Wnioskodawcy 1. Zobowiązuję się do bieżącego informowania Powiatowego Urzędu Pracy w Złotowie o wszelkich zmianach dotyczących przyznania bonu na zasiedlenie. 2. Zostałem (am) poinformowany (a), że wysokość bonu na zasiedlenie nie może przekroczyć 200% przeciętnego wynagrodzenia obowiązującego w dniu przyznania bonu na zasiedlenie. /Przeciętne wynagrodzenie w dniu złożenia wniosku wynosi:... / 3. Zobowiązuję się w terminie do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie *: do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej; rozpoczęcia prowadzenia własnej działalności gospodarczej; pozostawaniu w zatrudnieniu lub wykonywaniu innej pracy zarobkowej lub prowadzenia własnej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy w okresie 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie zgodnie z załączoną do wniosku deklaracją tj. zamieszkania w miejscowości oddalonej co najmniej 80 kilometrów, licząc dojazd najkrótszą drogą publiczna, od miejsca dotychczasowego zamieszkania lub dojazdów i powrotów z miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejsca wykonywania pracy, innej pracy zarobkowej, prowadzenia działalności gospodarczej, do której dojazd publicznymi środkami transportu przekracza łącznie co najmniej 3 godziny zgodnie z załącznikiem nr 1 lub załącznikiem nr Zostałem/am pouczony/a, że bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub podjęcia działalności gospodarczej poza miejscem zamieszkania, jeżeli: z tytułu ich wykonywania będę osiągał/a wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał/a ubezpieczeniom społecznym (podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne nie może być niższa niż podstawa przy obowiązującym minimalnym wynagrodzeniu za pracę); odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie;

3 będę pozostawał/a w zatrudnieniu, wykonywał/a inną pracę zarobkową lub będę prowadził/a działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. 5. Forma zabezpieczenia zwrotu środków otrzymanych w ramach bonu na zasiedlenie : Poręczenie jedna osoba z uwagi na przepisy ustalające kwoty wolne od egzekucji winna osiągać dochody w wysokości co najmniej 2.500,00 zł (brutto) miesięcznie i nie posiadać zobowiązań finansowych przekraczających 5% dochodu (przy dochodzie brutto do 2.500,00 zł.), przy dochodzie powyżej 2.500,00 zł. brutto wysokość zobowiązania ustala się indywidualnie, z uwagi na zdolność do egzekucji: być zatrudnioną na czas nieokreślony lub nie krótszy niż 24 m- ce od dnia złożenia wniosku przez wnioskodawcę albo osiągać dochody z innego tytułu nie niższe niż 2.500,00 zł. miesięcznie co należy udokumentować zaświadczeniem zgodnie z załącznikiem nr 6 Zgoda małżonka poręczyciela na udzielenie poręczenia. 6. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Złotowie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66 n Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( j.t. Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( j.t. Dz. U. z 2014r. poz z późn. zm.). Podstawa prawna. (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) art. 66 n, ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.). Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie o zamiarze zamieszkania w miejscowości oddalonej o co najmniej 80 kilometrów od dotychczasowego miejsca zamieszkania w związku z podjęciem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub podjęcia działalności gospodarczej. ** 2. Oświadczenie informujące o tym, iż dojazd i powrót z miejsca zamieszkania do miejscowości w związku z podjęciem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub podjęciem działalności gospodarczej przekracza łącznie 3 godziny. ** 3. Gwarancja pracodawcy o zatrudnieniu osoby bezrobotnej. ** 4. Gwarancja osoby bezrobotnej o rozpoczęciu działalności gospodarczej.** 5. Oświadczenie poręczyciela. 6. Zaświadczenie o zarobkach. * Właściwe zaznaczyć, wstawiając w odpowiedniej kratce znak x **Niepotrzebne skreślić

4 Załącznik nr 1 do wniosku Oświadczenie Ja, niżej podpisany(a)..., PESEL:... zamieszkały(a):... oświadczam, że od dnia...zamieszkam w odległości co najmniej 80 kilometrów licząc dojazd najkrótszą drogą publiczną od miejsca zamieszkania w dniu podpisania umowy o przyznanie bonu na zasiedlenia do miejsca po...tj... ( podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub podjęciu działalności gospodarczej) (miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)

5 Załącznik nr 2 do wniosku Oświadczenie Ja, niżej podpisany(a)..., PESEL:... zamieszkały(a):... oświadczam, że dojazd i powrót z miejsca zamieszkania do miejscowości... w związku z... ( podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub podjęcia działalności gospodarczej) publicznymi środkami transportu przekracza łącznie co najmniej 3 godziny (miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)

6 Załącznik nr 3 do wniosku... ( Pieczęć Pracodawcy) GWARANCJA PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU LUB PODJECIU INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ 1. Pełna nazwa pracodawcy Adres, telefon, e mail REGON... EKD/PKD... NIP Osoba reprezentująca pracodawcę Rodzaj prowadzonej działalności Przedstawiając powyższą gwarancję, oświadczam, że zatrudnię na umowę o pracę lub powierzę wykonywanie innej pracy zarobkowej w formie umowy... Panu / Pani:..., nr PESEL:... (imię i nazwisko) na stanowisku... w... (nazwa zakładu pracy i adres miejsca wykonywania pracy) w okresie od dnia... do dnia... z wynagrodzeniem miesięcznie brutto... od którego będą / nie będą* odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne (miejscowość, data) (podpis pracodawcy, pieczęć) * Niepotrzebne skreślić

7 Załącznik nr 4 do wniosku GWARANCJA OSOBY BEZROBOTNEJ O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja, niżej podpisany(a)..., nr PESEL:... zamieszkały(a):... oświadczam, że rozpocznę prowadzenie własnej działalność gospodarczej w zakresie: od dnia Adres prowadzenia działalności gospodarczej:... Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę: podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu w wysokości co najmniej równej podstawie przy obowiązującym minimalnym wynagrodzeniu za pracę; osiągał miesięczny przychód w wysokości co najmniej (miejscowość, data i podpis Wnioskodawcy)

8 Załącznik nr 5 do wniosku OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art ustawy z dnia 06 czerwca 1997 roku - Kodeks karny i art.75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego Ja.... (imię i nazwisko poręczyciela) zam..... (adres poręczyciela) PESEL... legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez.. I. Oświadczam, że uzyskuję średnio miesięcznie dochód brutto z tytułu: * 1) zatrudnienia w ( pełna nazwa zakładu pracy i adres) od dnia... na stanowisku umowa z w/w zawarta jest: na czas nieokreślony, na czas określony do dnia... średnie miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesięcy wynosi zł słownie:... oświadczam, że : znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę nie znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę 2) pobierania renty/emerytury oświadczam, że uzyskuję średnio miesięcznie dochód brutto w kwocie... słownie:. 3) prowadzenia działalności gospodarczej oświadczam, że uzyskuję średnio, w ciągu ostatnich 3 miesięcy, miesięcznie dochód w kwocie... słownie:..... forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej... sposób opodatkowania prowadzonej działalności gospodarczej... numer NIP... numer REGON... 4) dochód z innych źródeł w kwocie miesięcznej... II. Oświadczam, że wynagrodzenie/ dochód nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych* /jest obciążone z tytułu.. w wysokości... zł. miesięcznie oraz nie posiadam*/posiadam następujące zobowiązania finansowe (np. spłata kredytu lub pożyczek; umów leasingowych; kredyty i pożyczki hipoteczne, zobowiązania cywilne i publiczne i innych zobowiązań nazwa zobowiązania wysokość zobowiązania oraz wysokość spłaty zł. kwartalnie*/miesięcznie.

9 Załącznik nr 5 do wniosku III. Dane dotyczące współmałżonka w przypadku istnienia wspólności majątkowej: - uzyskiwane dochody miesięczne brutto i źródła ich uzyskiwania (np.: umowa o pracę, działalność gospodarcza, emerytura, renta, umowa najmu, inne należy wymienić dochody osiągane ze wszystkich źródeł): zobowiązania finansowe współmałżonka (z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingu, poręczeń, zobowiązań cywilnych i publicznych i innych kwota zadłużenia, wysokość miesięcznych zobowiązań) Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. poz z późn. zm.).. (miejscowość i data) (czytelny podpis poręczyciela) * niepotrzebne skreślić

10 Załącznik nr 6 do wniosku Z A Ś W I A D C Z E N I E pieczęć i nazwa pracodawcy.. Miejscowość i data Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani.. PESEL.. zamieszkały(a)... ( dokładny adres ) legitymujący się dowodem osobistym. jest zatrudniony od dnia. ( seria i numer ) w.... ( pełna nazwa zakładu pracy, jego adres ) na stanowisku... Umowa z w/w zawarta jest:* na czas nieokreślony, na czas określony do dnia... Średnie wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesięcy wynosi :.. słownie... Średnie wynagrodzenie netto z ostatnich 3 miesięcy wynosi :.. słownie... Powyższe wynagrodzenie:* nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów jest obciążone kwotą. z tytułu Wysokość miesięcznego obciążenia wynosi. ostateczny termin spłaty.. W/w pracownik :* znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę Zakład pracy:* nie znajduje się w stanie likwidacji znajduje się w stanie likwidacji nie znajduje się w upadłości, znajduje się w upadłości lub w ani w postępowaniu układowym postępowaniu układowym Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Złotowie * zaznaczyć właściwe. (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia)