Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą (z Współmałżonkiem*)

Transkrypt

1 Załącznik nr do wniosku o pożyczkę Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą (z Współmałżonkiem*) DANE WNIOSKODAWCY. (imię i nazwisko) DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (wypełnić w przypadku wspólności majątkowej)... (imię i nazwisko) (adres zamieszkania)... (adres zamieszkania) (adres zameldowania/do korespondencji)... (adres zameldowania/do korespondencji) (seria i numer dowodu, PESEL). (seria i numer dowodu, PESEL) (telefon, fax) ... (telefon, fax) wiek... stan cywilny.. A. WNIOSKODAWCA I. Dane ogólne.. Wykształcenie... Poprzednie miejsca pracy (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowiska) Kwalifikacje i umiejętności w prowadzeniu przedsiębiorstwa Ilość osób na utrzymaniu.. 5. Średni miesięczny dochód wszystkich członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym łącznie z Wnioskodawcą uzyskany z wszystkich źródeł za okres ostatnich 6 miesięcy:.. 6. Średnie miesięczne wydatki wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym łącznie z Wnioskodawcą...

2 II. Majątek jest objęty wspólnością majątkową małżeńską (odpowiednie zakreślić): TAK) NIE) NIE DOTYCZY) III. Majątek osobisty (wypełnić niezależnie od odpowiedzi w p-kcie A.II; patrz p-kt C) Nieruchomości, ruchomości, przedmioty wartościowe, papiery wartościowe np. akcje, obligacje Rodzaj/lokalizacja Forma władania Powierzchnia/ Wartość Opis Obciążenia (własność, najem, dzierżawa, leasing) nr księgi wieczystej/ rok produkcji Rachunki i lokaty bankowe Nazwa banku/instytucji finansowej Rodzaj rachunku Stan środków Zobowiązania Z tytułu kredytów, pożyczek, alimentów, wystawione i poręczone weksle, poręczenia cywilne Rodzaj Aktualna wartość Miesięczna rata spłaty Ostateczny termin spłaty Zabezpieczenie

3 IV. Majątek wspólny (wypełnić w przypadku odpowiedzi twierdzącej w p-kcie A.II.; patrz p-kt C) Nieruchomości, ruchomości, inne wartościowe przedmioty Rodzaj/lokalizacja Forma władania (własność, najem dzierżawa, leasing) Powierzchnia/ nr księgi wieczystej/ rok produkcji Wartość Opis Obciążenia Rachunki i lokaty bankowe Nazwa banku /instytucji finansowej Rodzaj rachunku Stan środków Zobowiązania Zobowiązania z tytułu kredytów, pożyczek, alimentów, wystawione i poręczone weksle, poręczenia cywilne Rodzaj Aktualna wartość Miesięczna rata spłaty Ostateczny termin spłaty Zabezpieczenie Pozostałe informacje (w przypadku twierdzącej odpowiedzi na poniższe pytania prosimy podać szczegóły): Czy kiedykolwiek przejmowano któryś ze składników Twojego majątku? TAK NIE Czy kiedykolwiek ogłaszałeś upadłość? TAK NIE Czy występujesz jako strona jakiegokolwiek roszczenia lub procesu sądowego? TAK NIE Czy posiadasz zaległości podatkowe z lat ubiegłych? TAK NIE Szczegóły:... Oświadczam, że nie toczy / toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne*. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 97 Kodeksu Karnego oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy pożyczki, że informacje zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym (czytelny podpis Wnioskodawcy)

4 B. WSPÓŁMAŁŻONEK WNIOSKODAWCY (wypełniać tylko jeśli odpowiedź w p-kcie A.II jest twierdząca; patrz p-kt C ) I. Dane ogólne.. Jestem pracownikiem, wspólnikiem, udziałowcem, emerytem, rencistą*) z wynagrodzeniem...zł (potwierdzone odpowiednim zaświadczeniem),. Prowadzę działalność gospodarczą:... (nazwa i rodzaj działalności np. zakład usługowy, handlowy, produkcyjny, gospodarstwo rolne) w miejscowości... i uzyskuję dochód/ stratę w wysokości (miesięcznie)...zł.. Uzyskuję dochody z innych źródeł (wymienić z jakich)..., w wysokości zł. II. Majątek osobisty Nieruchomości, ruchomości, przedmioty wartościowe, udziały w podmiotach gospodarczych, papiery wartościowe np. akcje, obligacje Rodzaj/lokalizacja Forma władania Powierzchnia/ Wartość Opis Obciążenia (własność, najem, dzierżawa, leasing) nr księgi wieczystej/ rok produkcji 4 5 Rachunki i lokaty bankowe Nazwa banku/instytucji finansowe Rodzaj rachunku Stan środków Zobowiązania Z tytułu kredytów, pożyczek, wobec ZUS, US, alimentów, wystawione i poręczone weksle, poręczenia cywilne Rodzaj Aktualna kwota Miesięczna rata spłaty Opis Zabezpieczenia Oświadczam, że nie toczy / toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne*. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 97 Kodeksu Karnego oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy pożyczki, że informacje zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.. 4. (czytelny podpis Współmałżonka)

5 Oświadczenie Współmałżonka Wnioskodawcy Oświadczam, że (zakreślić odpowiednie): TAK NIE poręczam pożyczkę zaciągniętą przez mojego Współmałżonka od Dolnośląskiego Funduszu Gospodarczego Pożyczki Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu TAK NIE wyrażam zgodę na zaciągnięcie pożyczki przez mojego Współmałżonka od Dolnośląskiego Funduszu Gospodarczego Pożyczki Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu.. (czytelny podpis Współmałżonka) Oświadczenie Wnioskodawcy (jeśli dotyczy) Wyrażam zgodę mojemu współmałżonkowi na poręczenie zaciągniętej przeze mnie pożyczki.... (czytelny podpis Wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora, którym jest Dolnośląski Fundusz Gospodarczy Pożyczki Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr, poz. 88 z późn.zm.). Zostałem poinformowany, że podanie danych osobowych oraz wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jak również o przysługującym mi prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetworzenia nie zostanie zmieniony.... (czytelny podpis Wnioskodawcy). (czytelny podpis Współmałżonka) *) skreślić jeśli nie dotyczy 5

6 C. Informacja o majątku osobistym i majątku wspólnym w A.III, A.IV, B.II.. P-kt A.III wypełnia każdy, kto: a) nie jest w związku małżeńskim (stan cywilny- wolny), b) jest w związku małżeńskim (istnieje wspólność majątkowa i posiada majątek osobisty nie wchodzący w majątek wspólny), c) jest w związku małżeńskim i posiada rozdzielność majątkową.. P-kt A.IV wypełnia każdy, kto: a) jest w związku małżeńskim i istnieje wspólność majątkowa. P-kt B wypełnia tylko Współmałżonek pozostający we wspólności majątkowej z Wnioskodawcą Objaśnienia: Na majątek osobisty każdego z małżonków składają się: przedmioty majątkowe nabyte przed powstaniem wspólności ustawowej, przedmioty majątkowe nabyte przez dziedziczenie, zapis lub darowiznę, chyba że spadkodawca lub darczyńca inaczej postanowił, prawa majątkowe wynikające ze wspólności łącznej podlegającej odrębnym przepisom, np. wkłady majątkowe wniesione przez małżonka do spółki cywilnej, której jest wspólnikiem, przedmioty majątkowe służące wyłącznie do zaspokajania osobistych potrzeb jednego z małżonków np. rzeczy osobiste, przedmioty związane z jego hobby, prawa niezbywalne, które mogą przysługiwać tylko jednej osobie, np. prawo dożywocia lub użytkowania, spółdzielcze lokatorskie prawo do mieszkania, przedmioty uzyskane z tytułu odszkodowania za uszkodzenie ciała lub wywołanie rozstroju zdrowia albo z tytułu zadośćuczynienia za doznaną krzywdę; nie dotyczy to jednak renty należnej poszkodowanemu małżonkowi z powodu całkowitej lub częściowej utraty zdolności do pracy zarobkowej albo z powodu zwiększenia się jego potrzeb lub zmniejszenia widoków powodzenia na przyszłość, wierzytelności z tytułu wynagrodzenia za pracę lub z tytułu innej działalności zarobkowej jednego z małżonków, przedmioty majątkowe uzyskane z tytułu nagrody za osobiste osiągnięcia jednego z małżonków, prawa autorskie i prawa pokrewne, prawa własności przemysłowej oraz inne prawa twórcy, przedmioty majątkowe nabyte w zamian za składniki majątku osobistego, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej. Każdy z małżonków może swobodnie dysponować swoim majątkiem osobistym, bez konieczności uzyskiwania zgody współmałżonka na zbycie, czy obciążenie danego przedmiotu. Na majątek wspólny małżonków składa się: pobrane wynagrodzenie za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków np. dochody z prowadzonej działalności gospodarczej, renta, emerytura, za zlecenie, za wykonane dzieło, dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków np.: czynsz za wynajem mieszkania, dochód z praw autorskich, środki zgromadzone na rachunku otwartego lub pracowniczego funduszu emerytalnego każdego z małżonków. własność i inne prawa rzeczowe, wierzytelności, prawa nabyte w skutek zasiedzenia, akcje i udziały w spółkach kapitałowych, spółdzielcze prawo do lokalu. Z majątku wspólnego mogą korzystać oboje małżonkowie decydując o wydatkach na rzecz utrzymania rodziny, ale np. w przypadku zaciągnięcia kredytu, pożyczki potrzebna jest zgoda drugiego małżonka 6