Wniosek o udzielenie kredytu gotówkowego na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

Transkrypt

1 Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie Koźlu rok zał Kędzierzyn Koźle, ul. Rynek 61 tel , fax NIP Oddział w Kędzierzynie Koźlu: tel , Oddział w Polskiej Cerekwi: tel , Data wpływu:... Numer w rejestrze:... Wniosek o udzielenie kredytu gotówkowego na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych I. Informacje dotyczące Wnioskodawcy/ Wnioskodawców Imię i nazwisko Wyszczególnienie Wnioskodawca I Wnioskodawca II Imiona rodziców Data i miejsce urodzenia Nazwisko rodowe Stan cywilny zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y separacja zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Cechy dokumentu tożsamości PESEL Adres zameldowania na pobyt stały Adres do korespondencji Nr telefonu Nazwa:. Seria:.... Nr dokumentu:. Wydany przez:. Dnia... stacjonarny: komórkowy:. Nazwa:. Seria:.... Nr dokumentu:. Wydany przez:. Dnia stacjonarny: komórkowy: 1

2 Wykształcenie Zawód Miejsce pracy i adres nr tel. II. Informacje dotyczące kredytu Kwota wnioskowanego kredytu: słownie złotych:... zł Okres kredytowania: Proponowana spłata kredytu i odsetek od dnia.. do dnia.. 1. w równych ratach kapitałowo-odsetkowych (annuitetowych)* 2. w ratach malejących* III. Proponuję zabezpieczenie kredytu w formie**: weksel własny in blanco z klauzulą bez protestu i nie na zlecenie oświadczenie o poddaniu się egzekucji Kredytobiorcy złożone w trybie art. 97 Prawa bankowego o poręczenie wekslowe... o poręczenie cywilne... o blokada środków pieniężnych, na rachunku bankowym o pełnomocnictwo do rachunku bankowego nr o zastaw na. o przewłaszczenie o hipoteka na nieruchomości, nr KW o inne formy zabezpieczenia Szacunkowa wartość zabezpieczenia rzeczowego wynosi:... złotych. Oświadczam zarazem, że proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu**: o nie jest obciążony prawami osób trzecich o jest obciążony następującymi prawami osób trzecich... IV. Sytuacja majątkowa Miesięczny dochód netto w tym: dochód ze stosunku pracy Wnioskodawca Współmałżonek 2

3 dochody z prowadzonej działalności gospodarczej * dochód z najmu * emerytura/ renta * dochody sezonowe * inne (podać źródła) * Wydatki gospodarstwa domowego ogółem, z tego: czynsz wraz z opłatami stałymi (gaz, co, telefon, energia elektryczna i inne) łączne wydatki na wyżywienie, ubranie, środki czystości, itp. koszty utrzymania samochodu spłata innych kredytów: 1) kredyty 2) limity w karcie kredytowej 3) limity w rachunku ROR płacone alimenty (renty) inne wydatki Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:... w tym dzieci:. V. INFORMACJA O POSIADANYM MAJĄTKU - OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 1. Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliżona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący) Pojazdy marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa) Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) Inne (wymienić)... 3

4 VI. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1) Posiadam rachunki bankowe (numer rachunku, nazwa i adres banku):... 2) Posiadam zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów lub pożyczek (nazwa i adres banku, cel kredytu, aktualna kwota zadłużenia, wysokość miesięcznej/ kwartalnej raty kapitałowoodsetkowej, ostateczny termin spłaty, zabezpieczenia spłaty kredytu): 3) Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):... 4) Posiadam inne zobowiązania (alimenty, pożyczki, poręczenia, gwarancje w stosunku do kogo i w jakiej wysokości): 5) Oświadczam, że: a) nie toczy się* b) toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 póz. 553 z 1997 r. z (późn. zm.), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Upoważniam Bank do weryfikacji informacji zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Niniejszym wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na włączenie moich danych osobowych do zbioru danych przetwarzanych w Banku w związku z ubieganiem się o kredyt, a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej, na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. (późn. zm.), o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, póz. 883). Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących, z zastrzeżeniem udostępnienia tych danych towarzystwu ubezpieczeniowemu w przypadku ubezpieczenia spłaty kredytu. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art Ustawy o ochronie danych osobowych. Jednocześnie informujemy, iż Pani/Pan ma prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia zgodnie z art Ustawy o ochronie danych osobowych. Ja niżej podpisany (a) wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A Warszawa oraz Bank Polskiej Spółdzielczości S.A., Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu, dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, - w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. (późn. zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw. Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 81,poz. 530) upoważniam Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A, Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu ul. Rynek 6a Kędzierzyn-Koźle informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (późn. zm.) Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności 4

5 kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia zostały udzielone dobrowolnie.... (miejscowość, data) podpis Wnioskodawcy I podpis Wnioskodawcy II (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) */niepotrzebne skreślić **/zakreślić odpowiednie pola znakiem x 5