Wniosek o udzielenie kredytu inwestycyjnego z dopłatami Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa do oprocentowania z linii o symbolu...

Transkrypt

1 Data wpływu... Wpisano do rejestru wniosków pod numerem... Bank Spółdzielczy w Ostrowi Maz Oddział w Ostrowi Maz Wniosek o udzielenie kredytu inwestycyjnego z dopłatami Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa do oprocentowania z linii o symbolu... I. IFORMACJE O WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko / Nazwa (firma) Wnioskodawcy Adres Wnioskodawcy (województwo, powiat, gmina, kod, poczta, ulica, nr domu, nr mieszkania) Tel./fax PESEL (dot. Wnioskodawców będących osobami fizycznymi) Numer i seria dowodu osobistego, termin ważności i przez kogo wydany NIP REGON (dot. Wnioskodawców będących przedsiębiorcami) Forma prawna Wnioskodawcy 1

2 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, lub Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej Oznaczenie sądu, w którym przechowywane są akta rejestrowe Wnioskodawcy Wysokość kapitału zakładowego (dotyczy spółek z ograniczoną odpowiedzialnością, akcyjnych i komandytowo-akcyjnych) Wysokość kapitału wpłaconego (dotyczy spółek akcyjnych i komandytowo-akcyjnych) Osoba do kontaktu: - imię i nazwisko - tel. - II. IFORMACJE O KREDYCIE: Kwota kredytu złotych... (słownie złotych... Okres kredytowania Cel inwestycji (zgodny z określonym w planie inwestycji) ) od... do... Przeznaczenie kredytu (przedmiot kredytowania zgodny z planem inwestycji) Wkład własny Wnioskodawcy, związany z realizowaną inwestycją złotych... w formie:

3 Koszty ogólne bezpośrednio związane z przygotowaniem i realizacją inwestycji złotych..., co stanowi...% kwoty kredytu Sposób postawienia kredytu do dyspozycji: Karencja w spłacie kredytu do dnia Ostateczny termin spłaty kredytu wraz z odsetkami Data Kwota Sposób spłaty kredytu Sposób spłaty odsetek Proponowane zabezpieczenie spłaty kredytu miesięcznie kwartalnie inny (podać jak...) miesięcznie kwartalnie inny (podać jak...) 1) 2) 3) 4). 5) 6) 7) Oświadczam/oświadczamy, że proponowany powyżej w pkt.... przedmiot zabezpieczenia kredytu nie jest obciążony prawami osób trzecich jest obciążony prawami osób trzecich 3

4 III. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH Nazwa Banku Rodzaj rachunku Numer rachunku IV. INFORMACJA O POSIADANYM MAJĄTKU NIERUCHOMOŚCI Rodzaj Adres Przybliżona wartość rynkowa Nr KW i Sąd prowadzący POJAZDY Rodzaj Marka Rok produkcji Przybliżona wartość rynkowa Kwota Waluta Okres lokaty Nazwa Banku OSZCZĘDNOŚCI PAPIERY WARTOŚCIOWE Rodzaj Ilość Wartość Rodzaj Przybliżona wartość rynkowa POZOSTAŁE V. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH kredyt... kredyt... Limit kredytu w rachunku... Limit karty kredytowej pożyczka... gwarancja... Kwota zobowiązania i waluta Kwota pozostała do spłaty Rata miesięczna*...* Termin zapadalności zobowiązania Nazwa Banku Zabezpieczenie 4

5 VI. INFORMACJA O INNYCH ZOBOWIĄZANIACH Kwota zobowiązania i waluta Termin zapadalności zobowiązania Podmiot na rzecz, którego powstało zobowiązanie udzielone poręczenia wymagalne zobowiązania wobec osób trzecich (np. ZUS, KRUS, Urząd Skarbowy, in.) VII. INFORMACJA O POSIADANYCH NALEŻNOŚCIACH VIII. INFORMACJE INNE 1. Ubiegam/ubiegamy się o kredyt / pożyczkę* w innym banku (nazwa banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu, termin spłaty, proponowane zabezpieczenie spłaty kredytu): Oświadczam/oświadczamy, że nie jest / jest* prowadzone przeciwko mnie/nam postępowanie egzekucyjne 3. Oświadczam, że nie jestem / jestem*: - emerytem* - rencistą* 4. Oświadczam/oświadczamy, że zostały mi/nam przekazane informacje, o których mowa w art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm) 5. Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte we wniosku i załączonych dokumentach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. 6. Upoważniam/upoważniamy Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach 7. Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam/potwierdzamy własnoręcznym podpisem/podpisami, pod rygorem odpowiedzialności karnej z tyt. art ustawy z roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) 5

6 IX. DO WNIOSKU ZAŁĄCZA SIĘ NASTĘPUJĄCE ZĄŁĄCZNIKI: 1) Plan inwestycji, 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7). 8). 9). 10). 11). 12). 13). 14). 15) 16) 17). 18). 19). 20) (miejscowość i data) (pieczątka i podpisy Wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić 6