UDZIELENIE PORĘCZENIA NR /

Transkrypt

1 ŚWIIECKII FUNDUSZ PORĘCZEŃ KREDYTOWYCH Świecie , ul. Chmielniki 2B, tel vistulapark@vp.pl Świecie, dnia Data wpływu wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA NR / Część A. (dane Wnioskodawcy) 1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy 2. Nr i seria dowodu osobistego wydany przez w dniu Nr PESEL 3. Dokładny adres Wnioskodawcy 4. Adres Wnioskodawcy do korespondencji 5. Telefon / Fax / 6. Wykształcenie : 7. Zawód : 8. Stan cywilny: 9. Ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym 10. Oświadczenia współmałżonka kredytobiorcy / pożyczkobiorcy

2 Oświadczenie współmałżonka Oświadczam, że jestem zatrudniony(-a) w od do Moje miesięczne wynagrodzenie wynosi brutto/netto Posiadam / nie posiadam zobowiązań finansowych z tytułu: a) pożyczki w wysokości zł (miesięczna rata wynosi zł.), którą jestem zobowiązany(-a) oddać w terminie do b) poręczenia pożyczki lub kredytu w wysokości zł i jest ważne do c) obowiązku alimentacyjnego, którego wielkość wynosi zł. Ponadto oświadczam, że trwam/nie trwam wraz z małżonkiem we wspólności majątkowej małżeńskiej. Zostałem(-am) pouczony (-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. 1, jaka grozi za składnie fałszywych zeznań. (podpis) Zgoda współmałżonka na ubieganie się o poręczenie (czytelny podpis) 11. Przebieg pracy zawodowej wnioskodawcy 12. Dodatkowe zatrudnienie (podać pełną nazwę zakładu pracy, adres) Umowa o pracę zawarta jest na czas: Nieokreślony 2 *, określony do dnia Jestem w okresie: wypowiedzenia umowy o pracę*, w okresie próbnym *, pracownikiem sezonowym* Prowadzę gospodarstwo rolne o powierzchni ha Prowadzę zakład rzemieślniczo -usługowy Moje przeciętne miesięczne wynagrodzenie*, dochód roczny*, wynosi i nie jest obciążony z powodu jakiegokolwiek tytułu prawnego*, jest obciążony kwotą z tytułu. 1 Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 * Niepotrzebne skreślić 2

3 Nie jestem nigdzie zatrudniony(-a) i otrzymuję*, otrzymuję zasiłek w wysokości Oświadczam,że: nigdy nie* byłem (byłam)sądownie karany (-a), i nie* jest w stosunku do mnie prowadzone postępowanie sądowe, nakazowe Zgodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art k.k. 3 (data i podpis ) Część B. (dane Firmy ) 1. Pełna nazwa i adres firmy 2. Adres do korespondencji - telefon kontaktowy 3. Telefon / fax / 4. Data zarejestrowania działalności 5. Data rozpoczęcia działalności 6. Forma organizacyjno-prawna 7. Nr NIP 8. Nr REGON 9. Nr PKD (EKD) 10. Osoba uprawniona do reprezentowania Firmy: Imię i nazwisko Nr i seria dowodu osobistego wydany przez w dniu Nr PESEL Adres: 3 Art Kto, w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne, pisemne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 3

4 11. Forma opodatkowania: Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych Karta podatkowa Zasady ogólne podatek od osób fizycznych, pełna księgowość 12. Firma jest, nie jest * płatnikiem podatku VAT 13. Średnie zatrudnienie w poprzednim roku obrotowym 14. Stan zatrudnienia na dzień składnia wniosku 15. Rodzaj prowadzonej działalności: 16. Majątek trwały Firmy a) nieruchomości (grunty, budynki, lokale) Rodzaj nieruchomości i lokalizacja Forma prawna władania Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (w tyś zł.) Zakres ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeniowe Sposób wykorzystania b) urządzenia techniczne i maszyny Rodzaj Forma prawna władania Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (w tyś zł.) rok budowy Zakres ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeniowe Sposób wykorzystania 4

5 c) środki transportu Marka, nr rejestracyjny Rok produkcji Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności (w tyś zł.) Forma prawna władania Zakres ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeniowe Ustanowione zastawy, przewłaszczenia Część C. (dane dotyczące poręczanego kredytu dla Firmy ) 1. Wnioskuję o udzielenie mi poręczenia w przedmiocie dotacji udzielonej przez Powiatowy Urząd Pracy w Świeciu. Na podstawie założonego tam wniosku w dni u. 2. Wnioskowana kwota dotacji zł. (słownie: ) 3. Środki własne Wnioskodawcy stanowią % kwoty dotacji, co stanowi równowartość PLN. 4. Poręczenie Funduszu stanowić będzie % kwoty dotacji, co stanowi równowartości PLN 5. Czas. Dotacja jest zaciągnięta na okres:. 6. Cel poręczanego dotacji ( na co będzie przeznaczony): zatrudnienie, zakupy inwestycyjne, restrukturyzacja przedsiębiorstwa, inne (wymienić) 7. Harmonogram projektowanego przedsięwzięcia - Data rozpoczęcia: - Data uruchomienia: - Data osiągnięcia pełnej zdolności: 8. Zabezpieczenie poręczenia Świeckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych stanowić będzie: a) b) c) 5

6 9. Zabezpieczenie dotacji. Forma zabezpieczenie / wartość (w zł) 1. / 2. / 3. / 4. / 5. / 10. Wskazanie Banków, w których Wnioskodawca posiada rachunki: Nazwa Banku Numer konta Nazwa Banku Numer konta 11. Wskazanie na istniejące już obciążenia finansowe (inne kredyty/pożyczki): Lp. Nazwa Banku Kwota kredytu Termin spłaty Dodatkowe informacje o prowadzonej działalności: a) dostawcy, odbiorcy usług (ich liczba/ kierunek produkcji, ewentualne zawarte umowy ). b) warunki płatności stawiane przez dostawców, odbiorców 6

7 c) tworzone stanowiska pracy Niniejszym jako Wnioskodawca-Beneficjent Świeckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych wrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach przewidzianych ustawą o ochronie danych osobowych. Świecie, dnia / podpis Wnioskodawcy / 7