OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM"

Stanisław Eugeniusz Muszyński
8 lat temu
Przeglądów:

1 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn. zm.) A. ORGAN PODATKOWY 4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM B. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwa pełna, regon * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia, PESEL ** C. ADRES ZAMIESZKANIA 6. Kraj 7. Województwo 8. Powiat 9. Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 15. Poczta D. OŚWIADCZENIE 16. Treść 1. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Wnioskodawca L.p. Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy, prowadzenia działalności gospodarczej, itp. Wysokość miesięcznych dochodów netto (wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty itp.) Pozostałe osoby L.p. Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy, prowadzenia działalności gospodarczej, itp. Wysokość miesięcznych dochodów netto (wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty itp.) F-062/1 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej 1 z 6

Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM B. DANE IDENTYFIKACYJNE 5.

2 2. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej: Struktura dochodów: łączny miesięczny stały dochód netto rodziny... dodatkowe dochody: z tyt. umów zlecenia itp alimenty stypendium z tyt. najmu i dzierżawy... inne (podać jakie)... miesięczny dochód na osobę w rodzinie... wartość posiadanych papierów wartościowych (akcje, obligacje) wartość terminowych lokat bankowych... środki zgromadzone na rachunku bankowym Struktura wydatków wydatki mieszkaniowe (czynsz, gaz, energia el., telefon, internet, woda itp.) koszty związane z ogrzewaniem..... inne koszty związane z utrzymaniem mieszkania... spłata kredytu mieszkaniowego wydatki na naukę w szkołach niepublicznych alimenty... spłata kredytów, w tym spłaty ratalne (nazwa banku, wysokość kredytu, ostateczny termin płatności, wysokość miesięcznych rat, cel pobrania kredytu)... ubezpieczenie (na życie, mieszkania, samochodu)... wydatki na ochronę zdrowia (rodzaj wydatków i miesięczna kwota) F-062/1 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej 2 z 6

.. środki zgromadzone na rachunku bankowym... 3. Struktura wydatków wydatki mieszkaniowe (czynsz, gaz, energia el., telefon, internet, woda itp.) koszty związane z ogrzewaniem.

3 inne (podać jakie) Warunki mieszkaniowe (określić rodzaj mieszkania, np. lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny)... powierzchnia mieszkania (budynku)..., działki... liczba izb, łącznie z kuchnią... wyposażenie mieszkania (budynku) w podstawowe sprzęty (wymienić oraz podać szacunkową wartość) Sytuacja materialna Rozdzielność majątkowa małżonków ustanowiona w dniu... na podstawie... posiadany majątek nieruchomy L.p. Położenie nieruchomości Numer księgi wieczystej Rodzaj własności Udział wnioskodawcy Szacunkowa wartość Obciążenia hipoteczne (wysokość, na rzecz kogo) Posiadane samochody lub inne pojazdy (w tym maszyny rolnicze) L.p. Marka Rok produkcji Obciążenia prawami osób trzecich Szacunkowa wartość Nr rejestracyjny Nr nadwozia Czy pojazd stanowi środek trwały F-062/1 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej 3 z 6

Sytuacja materialna Rozdzielność majątkowa małżonków ustanowiona w dniu... na po

4 Inny majątek (dzieła sztuki, antyki, przedmioty największej wartości) Zdarzenia losowe, mające wpływ na stan majątkowy wnioskodawcy (klęski żywiołowe, przewlekłe choroby, niepełnosprawny w rodzinie, osoby w rodzinie wymagające stałej pomocy innych). 7. Posiadane przez wnioskodawcę długi (wobec Budżetu Państwa, ZUS, banków, dostawców, innych instytucji, itp.) Podmiot, wobec którego podatnik posiada zaległości (podać imię, nazwisko lub pełną nazwę) Kwota zaległości Planowany termin spłaty Czy podatnik wystąpił z wnioskiem o raty (jeśli tak to w jakiej kwocie miesięcznej) 8. Posiadane przez wnioskodawcę wierzytelności Podmiot, wobec którego przysługuje wierzytelność (podać imię, nazwisko lub pełną nazwę) Kwota należności Tytuł z jakiego przysługuje wierzytelność 9. Inne oświadczenia złożone przez wnioskodawcę korzystanie z pomocy opieki społecznej... funduszy PUP... ponoszone wydatki na remont mieszkania... F-062/1 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej 4 z 6

Posiadane przez wnioskodawcę długi (wobec Budżetu Państwa, ZUS, banków, dostawców, innych instytucji, itp.

5 określenie charakteru i przyczyn trudności w uregulowaniu zaległości podatkowych (proszę podać charakter trudności stały, czasowy, czym zostały spowodowane oraz kiedy może nastąpić odzyskanie równowagi finansowej) systemy wsparcia finansowego i materialnego (osoba, grupa, instytucja) inne wyjaśnienia dotyczące złożonego wniosku... E. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (poniższe pola wypełniają tylko przedsiębiorcy) 17. Treść NIP... REGON... NR PKD... data rozpoczęcia lub likwidacji... przedmiot działalności... siedziba... forma opodatkowania... przychód koszty dochód strata na koniec miesiąca poprzedzającego wniosek na koniec kwartału poprzedzającego wniosek na koniec roku poprzedzającego wniosek posiadane środki trwałe:... F-062/1 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej 5 z 6

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (poniższe pola wypełniają tylko przedsiębiorcy) 17. Treść NIP... REGON... NR PKD... data rozpoczęcia lub likwidacji.

6 G. DODATKOWE WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE ZŁOŻONEGO WNIOSKU (np. źródło pochodzenia środków finansowych przeznaczonych na spłatę zaległości, możliwości kredytowe, itp.) H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, zgodnie z którym kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Data 19. Podpis wnioskodawcy OBJAŚNIENIE W odpowiedziach negatywnych należy wpisać: nie jestem właścicielem, nie posiadam, nie dotyczy, nie ma. Uwaga: nie należy odpowiadać znakiem, - Do oświadczenia należy dołączyć dokumenty potwierdzające wszystkie dane w nim zawarte, tj.: dokumenty dot. prowadzonej działalności gospodarczej.: przychody uzyskane w poszczególnych okresach, koszty związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, ewidencja środków trwałych, wykaz wymagalnych długów oraz wierzytelności, (podatkowa księga przychodów i rozchodów, ewidencja przychodów, ewidencje VAT lub inne); dokumenty potwierdzające fakt uzyskiwania dochodów wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pobieranym zasiłku, odcinek renty lub emerytury itp.), dokumenty dotyczące miesięcznych opłat i innych wydatków związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego (np. czynsz, opłaty za energię elektryczną, telefon, internet, gaz, raty kredytów, ubezpieczenia, koszty leczenia, nauki itp.), dokumenty potwierdzające własność nieruchomości i rzeczy ruchomych oraz ich wartość (np. akty notarialne, umowy), inne dokumenty świadczące o sytuacji materialnej i finansowej podatnika i członków jego rodziny. F-062/1 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej 6 z 6

233 Kodeksu Karnego, zgodnie z którym kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ*

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ* I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko Wiek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Stopień pokrewieństwa