WNIOSKODAWCA/ KREDYTOBIORCA/ PORĘCZYCIEL I

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej Informacja Wnioskodawcy/ Kredytobiorcy/ Poręczyciela)* prowadzącego działalność rolniczą o prowadzonym gospodarstwie rolnym, stanie majątkowym i sytuacji ekonomicznej wg stanu na dzień r. (koniec ostatniego zakończonego kwartału kalendarzowego) Wyszczególnienie Nazwa / Imię i Nazwisko Siedziba/Adres zamieszkania Dowód osobisty nr PESEL Tel. kontaktowy / WNIOSKODAWCA/ KREDYTOBIORCA/ PORĘCZYCIEL I WNIOSKODAWCA/ KREDYTOBIORCA/ PORĘCZYCIEL II 1. Podstawowe dane o Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczycielu*): a) czy jest Pan/Pani Klientem SBR Bank: tak nie b) czy posiada Pan/Pani rachunek bieżący w SBR Bank: tak nr... nie, c) data rozpoczęcia działalności rolniczej:.. d) charakterystyka prowadzonej działalności rolniczej: produkcja zwierzęca, produkcja roślinna, działalność mieszana dział specjalny produkcji rolnej inna... e) krótka charakterystyka produktów, formy sprzedaży i rozliczeń f) liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym., w tym pracujących w gospodarstwie rolnym, g) rynek zaopatrzenia: krajowy lokalny inny h) główni dostawcy... i) rynek zbytu: krajowy lokalny inny j) główni odbiorcy produktów/ usług*) Forma prawna Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*): rolnik indywidualny spółka cywilna spółka jawna spółka z o.o. inna 3. Forma prowadzonej sprawozdawczości finansowej: brak ewidencji finansowej podatkowa księga przychodów i rozchodów księgi rachunkowe 4. Forma rozliczenia podatku VAT: rolnik ryczałtowy płatnik podatku VAT na zasadach ogólnych inna 5. Podmioty powiązane kapitałowo lub organizacyjnie z Wnioskodawcą/ Kredytobiorcą/Poręczycielem*) Nazwa podmiotu Rodzaj powiązania Udział % Uwagi 1

2 6. Charakterystyka stosunków Wnioskodawcy, Kredytobiorcy, Poręczyciela*) z innymi Bankami i instytucjami finansowymi stan na dzień składania informacji a) rachunki bieżące i walutowe Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) prowadzone w innych bankach Nr rachunku Nazwa Banku b) Zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu kredytów w innych Bankach Rodzaj kredytu Kwota udzielona (od do ) Wysokość i częstotliwość spłat rat kapitału Aktualne zadłużenie Bank Zabezpieczenia Terminowość obsługi c) Zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu poręczeń i gwarancji Rodzaj i kwota zobowiązania Za kogo Bank poręczenia/gwarancji gwarancja kwota... gwarancja kwota... gwarancja kwota.... d) Zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu leasingu 2

3 Przedmiot leasingu Kwota leasingu Aktualne zadłużenie Rata leasingowa leasingu (od do ) Instytucja leasingowa e) Zobowiązania Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) z tytułu faktoringu Instytucja faktoringowa Wysokość przyznanego limitu obowiązywania (od do ) Regres do zbywcy (T/N) Poziom wypłaty z kwoty faktury (%) Ubezpieczenie należności objętych faktoringiem (T/N) 7. Informacja o stanie majątkowym Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*) stan na dzień składania informacji a) Posiadane nieruchomości: L.p. Rodzaj nieruchomości 1. Posiadane grunty rolne 2. Lasy 3. Dom 4. Obora 5. Stodoła 6. Inne Rok budowy i powierzchnia użytkowa / ha*) Wartość rynkowa nieruchomości PLN Obciążenia hipoteczne b) Maszyny, urządzenia i środki transportu: L.p. Typ maszyny urządzenia Rok 1. Samochód 2. Ciągnik Inwestycje rozpoczęte produkcji Wartość rynkowa PLN Obciążenie zastawem, przewłaszczeniem na rzecz... c) Inwentarz żywy: L.p. Rodzaj inwentarza szt. Wartość rynkowa PLN Stado 1 Krowy (stado podstawowe) 2 Jałówki wysokocielne 3 Jałówki pow. 1 roku 3 Jałówki od 0.5 do 1 roku 4 Cielęta 5 Opasy 6 Maciory 7 Tuczniki 8 Warchlaki 9 Prosięta 3

4 d) Zapasy Rodzaj ilość Wartość rynkowa Produkcji roślinnej Pasze Nawozy mineralne Środki ochrony roślin Paliwa i opał Środki pieniężne Inne Razem 8. Informacja o sytuacji finansowej Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*): Produkcja roślinna w gospodarstwie: L.p Razem : Rodzaj uprawy Obszar w ha Przeciętny plon roczny (z 1 ha) Przeznaczenie: Potrzeby własne ilość ton ilość ton Sprzedaż wartość PLN 9. Oświadczam, że na dzień składania informacji stan zobowiązań publiczno-prawnych wynosi: a) wobec KRUS z tytułu składek na ubezpieczenie Rolników: nie posiadam zobowiązań wymagalnych** posiadam zobowiązania wymagalne** w kwocie... b) wobec Urzędu Gminy/Urzędu Miejskiego*) z tytułu podatku rolnego i innych płatności: c) wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatku VAT oraz podatku PIT/CIT*): d) wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z tytułu składek ubezpieczeniowych: 10. Oświadczenie, upoważnienia, zgody: Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Spółdzielczy Bank Rozwoju o: 1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej, 2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art c Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), 3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.). Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą w Szepietowie przy ulicy Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3, Szepietowo do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą w Szepietowie przy ul. Kard. St. Wyszyńskiego 3, Szepietowo, Biuro Informacji Kredytowej S.A., przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw. 4

5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszej informacji\ w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu informacje podane w tej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. karnego, że Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz.U.2002, nr 101. poz. 926) wyrażam/y zgodę/nie wyrażam/y zgody * na przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych do reklamy innych produktów i usług Banku. Oświadczam, że toczy się/nie toczy się*) wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie..., dn / podpis Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela*)/ * niepotrzebne skreślić ** zobowiązania wymagalne zobowiązania, których termin płatności upłynął 5