MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.8.18.2017 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 29 maja 2017 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą Wanda Szurmiak, ul. Chopina 16, 34-700 Rabka-Zdrój, zakładzie leczniczym: NZOZ Centrum Stomatologiczno-Ortodontyczne Orto-Smile, ul. Chopina 16, 34-700 Rabka-Zdrój. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska inspektor wojewódzki Anita Dębowska na podstawie upoważnienia nr 94/17 z 13 maja 2017 r. wydanego przez II Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Wanda Szurmiak. 2. Zakładzie leczniczym należy przez to rozumieć zakład leczniczy podmiotu leczniczego: NZOZ Centrum Stomatologiczno-Ortodontyczne Orto-Smile. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2016 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 29 maja 2017 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: Pani Wanda Szurmiak Właściciel podmiotu, Pani Anna Blecharczyk Rejestratorka, Pani Joanna Bierówka Asystentka stomatologiczna. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 000000006716, z datą rozpoczęcia działalności 7 grudnia 2000 r. Ustalenia szczegółowe: 1. W Księdze rejestrowej podmiotu, w zakładzie leczniczym wpisana jest 1 jednostka organizacyjna, tj.: Centrum Stomatologiczno-Ortodontyczne Orto-Smile, w skład której wchodzą komórki organizacyjne, tj. Poradnia: stomatologiczna, ortodontyczna, Pracownia RTG. 2. Podmiot nie posiada regulaminu organizacyjnego, przedłożono regulamin porządkowy opracowany w oparciu o nieobowiązującą ustawę o zakładach opieki zdrowotnej.
3. Podmiot zawarł umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC z firmą ubezpieczeniową na okres od 4 czerwca 2015 r. do 3 czerwca 2016 r. i od 4 czerwca 2016 r. do 3 czerwca 2017 r. 4. W zakładzie leczniczym świadczenia zdrowotne udzielane są pacjentom odpłatnie oraz nieodpłatnie na podstawie umowy zawartej z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie leczenia stomatologicznego: świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży, świadczenia ogólnostomatologiczne. W trakcie kontroli przedłożono Aneks do Umowy Nr 064/400009/STM/2014/K zawarty 9 stycznia 2017 r. 5. Podmiot zawarł umowę najmu 29 czerwca 2009 r. na pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. 6. Podmiot posiada: Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: NNZ-434-11-1/10 z 11 maja 2010 r., postanawiające zaopiniować pozytywnie prowadzenie działalności, Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Targu, pismo znak: PSSE-NNZ-434-47-1/14 z 16 czerwca 2014 r. stwierdzającą, że NZOZ Centrum Stomatologiczno-Ortodontyczne Orto-Smile spełniają wymagania sanitarne i fachowe dla pomieszczeń i urządzeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą, określonych obowiązującymi przepisami prawa, Decyzja Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, pismo znak: WSE.NHR.434/101/10 z 16 sierpnia 2010 r. zezwalające na uruchomienie pracowni Rtg zezwolenie wydane na okres nieoznaczony, Decyzja Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, pismo znak: WSE.NHR.434/101/10 z 16 sierpnia 2010 r. zezwalające na uruchomienie i stosowanie aparatów rentgenowskich zezwolenie wydane na okres nieoznaczony. 7. Podmiot przedstawił: dokumenty potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną sprzętu i aparatury medycznej wykorzystywanych w ramach udzielanych świadczeń stomatologicznych. Jedynie w paszportach technicznych unitów stomatologicznych brak daty kolejnych przeglądów ostatnie wpisy odnotowane zostały w czerwcu 2016 r., lutym 2017 r. i marcu 2017 r., sprawozdania z badań: aparatu Rtg stomatologicznego wewnątrzustnego oraz pantomograficznego z przystawką. 8. Świadczenia zdrowotne w zakładzie leczniczym udzielane są przez: 1 lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie ortodoncji, posiadającego I stopień specjalizacji w zakresie stomatologii ogólnej, 1 lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej, 1 lekarza stomatologa bez specjalizacji. W podmiocie zatrudniona jest asystentka stomatologiczna, pomoc stomatologiczna i rejestratorka. Przedłożono dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania przez pracowników pracy na stanowiskach. Z przedstawionych dokumentów wynika, że jeden lekarz stomatolog posiada aktualny certyfikat zdania egzaminu w dziedzinie ochrony radiologicznej pacjenta, w zakresie LST - lekarz dentysta wykonujący medyczne procedury radiologiczne i personel obsługujący aparaty do densytometrii kości, a także zaświadczenie o nadaniu uprawnień inspektora ochrony radiologicznej typu S w pracowniach stosujących aparaty rentgenowskie. Podczas kontroli przedstawiono również Decyzję Głównego Inspektora Sanitarnego o nadaniu uprawnień inspektora ochrony radiologicznej typu R dla osoby, która pełni w zakładzie leczniczym funkcję inspektora. 2
9. Dokumentacja medyczna w zakładzie leczniczym prowadzona jest w formie papierowej. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej skontrolowano karty choroby Poradni stomatologicznej i Poradni ortodontycznej (sprawdzono 20 kart). Stwierdzono, że karty Poradni stomatologicznej w oznaczeniu podmiotu nie zawierały I i VII części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, odpowiadających numerowi księgi rejestrowej i komórki organizacyjnej, wymaganych 10 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Natomiast w kartach choroby Poradni ortodontycznej stwierdzono brak ww. kodów resortowych oraz nazwy komórki organizacyjnej zgodnej z nazwą wykazaną w księdze rejestrowej podmiotu. Skontrolowane karty choroby w oznaczeniu pacjenta nie posiadały wszystkich danych zawartych w art. 25 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, stwierdzono: w 10 kartach brak daty urodzenia pacjenta, w 8 kartach brak numeru PESEL pacjenta, w 20 kartach brak oznaczenia płci pacjenta. W dokumentacji indywidualnej Poradni ortodontycznej, cześć wpisów dotycząca udzielonych porad nie posiadała pełnego oznaczenia lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych (na pieczątce brak podpisu lekarza), co stanowi naruszenie 10 ust. 1 pkt. 3 ww. rozporządzenia. Dokumentacja indywidualna zawierała oświadczenia pacjentów o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji i informacji o ich stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, a także wyniki badań i zlecenia świadczeń protetycznych. W ramach zbiorczej dokumentacji medycznej skontrolowano Księgi przyjęć prowadzone dla Poradni stomatologicznej i Poradni ortodontycznej, które nie spełniały wszystkich wymogów 43 ww. rozporządzenia, stwierdzono brak: numeru kolejnego wpisu (umieszczono numerację dzienną), adresu miejsca zamieszkania pacjenta, rodzaju udzielonego świadczenia zdrowotnego (umieszczono kod procedury medycznej), imienia, nazwiska oraz podpisu osoby dokonującej wpisu. Skontrolowano zbiorczą dokumentację medyczną Pracowni RTG przedstawioną w formie Zeszytu i stwierdzono, że nie spełnia wszystkich wymogów prowadzenia Księgi pracowni diagnostycznej według 36 ww. rozporządzenia, w dokumentacji brakowało: numeru kolejnego pacjenta w księdze, daty wpisu i daty wykonania badania, pełnych danych identyfikujących pacjenta (brak numeru PESEL i adresu miejsca zamieszkania), danych komórki organizacyjnej/podmiotu zlecającego badanie, oznaczenia lekarza zlecającego badanie, pełnego oznaczenia osoby wykonującej badanie (umieszczono tylko parafki). W dokumentacji znajdowały się skierowania na badania rentgenowskie panoramiczne. Oznaczenie podmiotu w formie pieczęci umieszczone w ww. dokumentacji medycznej zbiorczej nie obejmowało nazwy komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych oraz I, V i VII części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, odpowiadających numerowi księgi rejestrowej i komórki organizacyjnej. 10. Informacje umieszczone w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów są częściowo zgodne ze stanem faktycznym, tj.: - przy rejestracji umieszczony został napis DENTAL CLINIC, natomiast nazwa taka nie widnieje w księdze rejestrowej podmiotu, - w poczekalni znajduje się Karta Praw Pacjenta opracowana w oparciu o nieobowiązującą ustawę o zakładach opieki zdrowotnej oraz informacja, że Przychodnia działa na podstawie przepisów ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, - brak informacji o wysokości opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej, - w zakładzie leczniczym w poczekalni znajdował się szyld, zawierający informację z formami zachęty do skorzystania z usług medycyny estetycznej, cyt. ( ) Skorzystaj 3
z medycyny estetycznej w naszym gabinecie! Oferujemy: wygładzanie oraz spłycanie zmarszczek, powiększanie i modelowanie kształtu ust. W trakcie kontroli uzyskano informację od Właściciela podmiotu-lekarza stomatologa, że obecnie nie są realizowane świadczenia z zakresu medycyny estetycznej, a lekarz ten jest w trakcie studiów podyplomowych w zakresie kosmetologii medycyny estetycznej dla lekarzy. W związku z zaistniałą sytuacją poinformowano Właściciela podmiotu o konieczności usunięcia szyldu, gdyż można by domniemywać, że są udzielane świadczenia w powyższym zakresie. 11. W miejscu ogólnodostępnym brak informacji o korzystaniu poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej przez kobiety w ciąży oraz świadczeniobiorcy do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu. 12. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, z późn. zm.). Ponadto poinformowano o konieczności dopełnienia formalności dotyczących dostosowania działalności, wynikających z obowiązujących przepisów do końca grudnia 2017 r. 13. Poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej, nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna wypełniona przez Właściciela jednostki kontrolowanej stanowi akta kontroli. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, stwierdzono nieprawidłowości w zakresie: 1. Braku regulaminu organizacyjnego. 2. Braku wpisu w paszportach technicznych dat kolejnych przeglądów unitów stomatologicznych. 3. Prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującymi przepisami, w opisanym powyżej zakresie. 4. Informacji zamieszczonych w miejscach ogólnodostępnych dla pacjentów, w opisanym powyżej zakresie. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 29 maja 2017 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. 4
Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Właścicielowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Protokół sporządzono: Nowy Sącz 26 czerwca 2017 r. Do protokołu nie wniesiono zastrzeżenia/wniesiono zastrzeżenia.* Data, podpis i pieczątka Właściciela jednostki kontrolowanej 1.07.2017 r. Podpisy osób kontrolujących (-) Wanda Szurmiak Starszy Inspektor Wojewódzki lekarz stomatologii ogólnej (-) mgr Elżbieta Augustyńska specjalista ortodonta 34-700 Rabka-Zdrój, ul. Kręta 10 Inspektor Wojewódzki 2241570 tel. 602 605 817 (-) mgr Anita Dębowska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NZOZ CENTRUM STOMATOLOGICZNO-ORTODONTYCZNE ORTO-SMILE lek. stom. spec. ortodonta Wanda Szurmiak 34-700 Rabka-Zdrój, ul. Chopina 16 tel. 18 533 13 86 NIP 735-161-75-28, REGON 490446845 Nr ks. rej. W12000000006716 064/400009 * niepotrzebne skreślić 5