Warszawa, dnia. KONSULTACJA DIETETYCZNA 1. Imię i nazwisk dziecka 2. Data urdzenia.. 3. Telefn kntaktwy... email.. 4. Masa ciała (kg) 5. Wzrst (cm) 6. BMI. 7. Indeks Cle a.. 8. Wskazania d knsultacji dietetycznej: Instrukcja dla Pacjenta i Rdziców/Opiekunów Prszę wypełnienie dzienniczka przez klejne 3 dni (dwa dni rbcze i jeden dzień wlny d zajęć). Najwygdniej jest mieć dzienniczek przez te 3 dni przy sbie i na bieżąc uzupełniać p spżyciu psiłków. DO DZIENNICZKA NALEŻY WPISYWAĆ: wszystkie prdukty, ptrawy i napje wchdzące w skład psiłku i spżywane pmiędzy psiłkami pdstawwymi wszystkie psiłki jedzne w dmu i pza dmem np. stłówka, restauracja, punkt uliczny Wpisać datę i dzień tygdnia, gdzinę raz miejsce psiłku (psiłek dmwy/ stłówka szklna/ psiłek przygtwywany np. u dziadków/ restauracja) Opis prduktów, psiłków, napjów i spsób ich przygtwania mlek pełne, chude (% zawartści tłuszczu na pakwaniu) ser Guda, edamski, wiejski itp. chleb pszenny, graham, żytni, z pełneg ziarna itp. mżna zamieścić nazwę rynkwą prduktu spsób przygtwania psiłku: gtwanie, gtwanie na parze, duszenie z ddatkiem masła, smażenie na leju/smalcu, pieczenie należy uwzględnić ddatek sli, przypraw, cukru (d herbaty, d ptraw), rdzaj mąki używanej d przygtwywania/zagęszczania ptraw
jeżeli spsób przygtwania danej ptrawy różni się d pwszechnie przyjęteg bardz prszę załączenie dkładneg przepisu na ddzielnej kartce Wielkść prcji gramatura lub w przypadku braku mżliwści zważenia prszę pdać wielkść prcji każdeg spżywaneg prduktu, napju, ptrawy w miarach dmwych tj. Łyżeczka d herbaty (płaska, czubata) Łyżka stłwa (płaska, czubata) Filiżanka, szklanka, kubek, talerz (kreślenie prcji jak mała, średnia, duża) Litry, gramy, ilść i grubść krmek, plasterków sera, wędliny, pmidra itp. W przypadku warzyw i wców zjadanych w całści prszę pdać wielkść (mały, średni, duży) raz infrmację czy prdukt spżyty jest: ze skórką/bez skórki, z pestkami/ bez pestek djrzały/niedjrzały surwy/gtwany/pieczny W razie mżliwści prszę pdać infrmację zawartą na pakwaniu spżyteg prduktu np. serek wiejski 200 g, sk przeczkwy 100% 250 ml itp. PRZYKŁAD Data DD.MM.RRRR Nazwa dnia tygdnia sbta Nazwa psiłku Prdukty ptrawy, napje Wielkść prcji (miary dmwe, gramatura) 8.30 dm Bułka grahamka Masł extra Szynka z indyka Pmidr średniej wielkści ze skórką Sałata zwykła herbata czarna z cukrem ½ sztuki (25g) Psmarwane średni( pół łyżeczki) 1 cienki plasterek (średnica 6 cm) 3 plasterki Mały liść kubek +2 płaskie łyżeczki 10.00 Jgurt naturalny 2% tłuszczu Sk marchewkwy jedndniwy Średniej wielkści banan Chrupkie pieczyw typu Wasa Opakwanie 150 g 1 szklanka (250 ml) ½ sztuki 2 krmki (22g) 15.00 W dmu Zupa pmidrwa z kncentratu na rsle z ryżem białym zabielana śmietaną18% Średni talerz (400 g ) ¼ trebki ryżu ugtwaneg płaska łyżeczka śmietany mały ktlet mielny z mięsa mieszaneg, w bułce tartej Ziemniaki gtwane w wdzie Kperek Marchewka z grszkiem na maśle Wda źródlana 1 sztuka (60g) 2 średnie sztuki ( 150 g) Szczypta (2 g) 3 łyżki + pół łyżeczki masła Pół litra
Data... Nazwa dnia tygdnia Nazwa psiłku Prdukty ptrawy, napje Wielkść prcji (miary dmwe, gramatura) I Pdwieczrek Klacja
Data... Nazwa dnia tygdnia... Nazwa psiłku Prdukty ptrawy, napje Wielkść prcji (miary dmwe, gramatura) I Pdwieczrek Klacja
Data... Nazwa dnia tygdnia... Nazwa psiłku Prdukty ptrawy, napje Wielkść prcji (miary dmwe, gramatura) I Pdwieczrek Klacja