I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

Załącznik nr 1 Dane Wnioskodawcy i przedsięwzięcia I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię... 2. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...... data wydania... 3. Adres zamieszkania (z kodem pocztowym) 4. Telefon... 5. Wiek... PESEL... NIP...... 6. Stan cywilny... 7. Wykształcenie... zawód wyuczony... 8. Posiadane uprawnienia i kwalifikacje zawodowe w zakresie planowanej działalności (należy załączyć stosowne dokumenty potwierdzające wykształcenie, doświadczenie zawodowe, ukończenie szkolenia itp.).. 9. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj planowanej działalności (wg Polskiej Klasyfikacji Działalności) i krótki jej opis:... 2. Adres prowadzenia planowanej działalności a) siedziba:... b) miejsce wykonywania działalności:..... 3. Forma użytkowania lokalu (np. umowa dzierżawy, najmu lokalu, akt własności)...

III. DZIAŁANIA PODJĘTE NA RZECZ URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI 1. Stan zaawansowania prac w zakresie: a) dotyczącym pozyskania lokalu... b) dostosowania lokalu do prowadzenia zamierzonej działalności... c) uzyskania niezbędnych pozwoleń... d) odbycia szkoleń... IV. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Czy wnioskodawca posiada rozeznanie i ewentualne kontakty z przyszłymi: - dostawcami surowców lub towaru (opisać, załączyć)... - odbiorcami produktów lub usług (opisać, załączyć)... 2. Czy w planowanym rejonie działania wnioskodawcy istnieją podmioty prowadzące ten sam rodzaj działalności (opisać)...... 3. Czy wnioskodawca zamierza reklamować swoją działalność?, jeśli TAK, proszę podać w jakiej formie...

Załącznik nr 2 PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE DZIAŁALNOŚCI Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE W pierwszym roku prowadzenia działalności w zł W drugim roku prowadzenia działalności w zł A. PRZYCHODY (OBROTY) 1. Ze sprzedaży (produktów, towarów lub usług) - wraz z marżą B. KOSZTY RAZEM (PKT 1-8) 1. Koszty zakupów ogółem, z tego: a) surowców (dla potrzeb produkcji) b) materiałów i części zamiennych (dla usług) c) towarów (dla handlu) d) opakowań 2. Wynagrodzenie pracowników* 3. Koszty utrzymania lokalu (wysokość czynszu lub podatku od nieruchomości) 4. Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, co, gaz) 5. Koszty transportu (własny, obcy) 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty (np. reklama, telefon, usługi pocztowe itp.) 8. Odsetki od pożyczek i innych zobowiązań C. ZYSK BRUTTO (A-B) D. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE DLA OSOBY PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ E. PODATEK DOCHODOWY ZYSK NETTO [C - (D+E)] *Jeżeli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracownika.

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1. 2. 3. Łącznie * niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 4 OŚWADCZENIE O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3: 1) oświadczam, że a) prowadziłam(-em)/nie prowadziłam(-em)* działalność(-ci) gospodarczą(-ej); b) prowadziłam(-em)/nie prowadziłam(-em)* działalność(-ci) rolniczą(-ej); c) byłam(-em)/nie byłam(-em)* członkiem spółdzielni socjalnej. 2) oświadczam, że upłynęło/nie upłynęło* co najmniej 12 miesięcy od zaprzestania prowadzenia działalności, o której mowa w pkt 1 lub ustania członkostwa w spółdzielni socjalnej.** * niepotrzebne skreślić ** dotyczy osób, które prowadziły wcześniej działalność gospodarczą, rolniczą lub były członkiem spółdzielni socjalnej

Załącznik nr 5 PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU PRZYZNANYCH ŚRODKÓW Jako zabezpieczenie zwrotu przyznanych środków na podjęcie działalności w przypadku naruszenia warunków umowy proponuję /właściwe zaznaczyć X/: o weksel z poręczeniem wekslowym (aval); 1. Imię i nazwisko:... Miejsce zamieszkania - adres:... Nr PESEL:... Wiek. Stan cywilny... Okres zatrudnienia.. Zakład pracy. Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy):. 2. Imię i nazwisko:... Miejsce zamieszkania - adres:... Nr PESEL:... Wiek. Stan cywilny... Okres zatrudnienia.. Zakład pracy. Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy):. o poręczenie, o gwarancja bankowa, o zastaw na prawach lub rzeczach, o blokada rachunku bankowego, o akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

Do wniosku należy odpowiednio dołączyć: 1. Załączniki do wniosku nr 1-5 2. Dokument potwierdzający niepełnoprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.) 3. Oświadczenie o nie zatrudnieniu w żadnym zakładzie pracy, w przypadku osób zarejestrowanych jako poszukujący pracy 4. Decyzję w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Kserokopie dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka wnioskodawcy 6. Potwierdzenie miejsca prowadzenia działalności gospodarczej w formie oświadczenia lub wstępnej umowy: najmu, dzierżawy, użyczenia, dokumentu potwierdzającego prawo własności do danego lokalu (np. akt własności) 7. Potwierdzenie posiadania uprawnień i kwalifikacji wnioskodawcy do prowadzenia wnioskowanej działalności (wykształcenie, doświadczenie, szkolenia, zezwolenia, pozwolenia, licencje, certyfikat, prawo jazdy i inne) 8. Dokumenty, które należy przedstawić w przypadku formy zabezpieczenia - weksel z poręczeniem wekslowym (awal): 8.1 Kserokopie dowodów osobistych poręczycieli i współmałżonków poręczycieli 8.2 Dokumenty potwierdzające dochody brutto poręczycieli: 8.2.1. osoba pozostająca w zatrudnieniu - zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (oryginał), 8.2.2. emeryt / rencista posiadający stałe źródło dochodu - aktualna decyzja o przyznaniu emerytury lub renty, - potwierdzenie otrzymania świadczenia za ostatni miesiąc (odcinek od emerytury/renty lub dowód przelania na konto), 8.2.3. osoba prowadząca działalność rolniczą - zaświadczenie o dochodowości z urzędu Gminy za ostatni rok (oryginał), 8.2.4. osoba prowadząca działalność gospodarczą - wpis do ewidencji działalności gospodarczej (lub KRS), - zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, - dokument potwierdzający uzyskanie dochodu za ostatni rok (np. PIT-36, zaświadczanie z US o wysokości osiągniętego dochodu - oryginał) - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu skałek z ZUS (oryginał), - zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach z US (oryginał). 8.3 Oświadczenie poręczyciela, iż nie poręcza w tut. Urzędzie żadnych zobowiązań w ramach umów cywilnoprawnych (dotacje, refundacje), które nie wygasły. Kryteria dotyczące formy zabezpieczenia weksel in blanca W przypadku zabezpieczenia w formie weksla in blanco wymaga się: o dwóch poręczycieli, o w wieku do 65 lat, o osiągających dochód minimum 2.000,00 zł /średnia z trzech ostatnich miesięcy/. 1) Poręczycielem może być osoba: a) pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony, lub określony nie mniej niż 3 lata, nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, b) prowadząca działalność gospodarczą, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości, a osoba prowadząca w/w działalność nie posiada zaległości w ZUS i US z tytułu jej prowadzenia, c) posiadająca prawo do emerytury lub renty stałej, d) prowadząca gospodarstwo rolne. 2) Poręczycielem nie może być osoba: a) współmałżonek wnioskodawcy lub poręczyciela chyba, że posiada małżeńską rozdzielność majątkową, b) osoba, która udzieliła już poręczenia na w ramach umowy dotyczącej uzyskania środków będących w dyspozycji Urzędu (dotacje, refundacje), której zobowiązania jeszcze nie wygasły. W uzasadnionych przypadkach Dyrektor może wyrazić zgodę na poręczenie maksymalnie dwóch zobowiązań.

9. W przypadku, gdy wnioskodawca lub poręczyciel jest wdowcem, rozwodnikiem lub osobą pozostającą w ustawowej rozdzielności majątkowej należy dostarczyć odpowiednio - akt zgonu, - akt małżeństwa z adnotacją o rozwodzie lub wyrok orzekający rozwód - akt notarialny o rozdzielności majątkowej. 10. W przypadku formy zabezpieczenia - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika należy przedstawić: 10.1 oświadczenie majątkowe wraz z podaniem danych majątku (np. nr księgi wieczystej, wartość majątku) 10.2 dokument potwierdzający własność składnika majątku, np. akt własności 11. Zaświadczenie o od lekarza o braku przeciwwskazań do prowadzenia wymienionej we wniosku działalności gospodarczej 12. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się pomoc de minimis. 13. W przypadku, gdy wnioskodawca uzyskał pomoc de minimis w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku należy przedstawić zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis. 14. Inne dokumenty i informacje niezbędne do oceny wniosku - na żądanie pracownika PUP Kryterium dodatkowe: 1. Pisemne potwierdzenie wstępnej rozmowy ewentualnej współpracy z kontrahentami (dostawcami, odbiorcami) w celu potwierdzenia popytu lub podaży na daną działalność. Dokumenty przedstawione w kserokopii (oryginały do wglądu) winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem