Data wpływu... Nr rejestru...

Transkrypt

1 Data wpływu... Nr rejestru... WNIOSEK O POśYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ Uwaga: Prosimy o staranne wypełnienie wniosku. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej oceny przedsięwzięcia i podjęcia właściwej decyzji. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zobowiązany jest do udostępnienia przedstawicielom Starosty wglądu w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem poŝyczki ze środków PERON. Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez... dnia Miejsce zamieszkania (z kodem) Telefon Rok urodzenia... stan cywilny Wykształcenie... zawód Dodatkowe kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe WspółmałŜonek... /imię i nazwisko/ /zawód/ miejsce zatrudnienia Osoby pozostające na utrzymaniu /proszę wymienić i podać wiek/ Stan wyjątkowy wnioskodawcy Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy Czy korzystał /a/ Pan /i/ z pomocy finansowej PERON, jeśli tak proszę podać kiedy, w jakiej wysokości i na co była przeznaczona Czy jest Pan/i/ zadłuŝony /a/? Jeśli tak, to gdzie i w jakiej wysokości ( w przypadku kredytu lub poŝyczki podać równieŝ formę zabezpieczenia i pal spłaty) Czy wcześniej Pan/i/ prowadził/a/ działalność gospodarczą /wymienić jaką i podać przyczyny rezygnacji/...

2 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Krótki opis miejsca i rodzaju planowanej działalności gospodarczej: Adres prowadzenia planowanej działalności: Forma prawna działania: - działalność indywidualna inne (wymienić jakie) Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych. 5. Proszę krótko opisać produkty lub usługi: Czy Pan/i/ posiada do załoŝenia firmy: - działkę o pow. w m 2... wartość szacunkowa w zł budynki o pow. w m 2... liczba pomieszczeń... rok budowy... - lokal własny liczba pomieszczeń... powierzchnia w m 2... wartość szacunkowa w zł lokal wynajęty liczba pomieszczeń... powierzchnia w m 2... okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu... wysokość czynszu miesięcznie w zł... - maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość):... - środki transportu (wymienić jakie oraz podać ich wartość):... - środki pienięŝne (gotówka):... - inne określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar) Czy będzie Pan/i/ zatrudniał/a/ pracowników (ile osób) Proszę przedstawić planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej wg załącznika nr Proszę przedstawić kalkulację niezbędnych wydatków do uruchomienia planowanej działalności gospodarczej wg załącznika nr Czy oczekuje Pan/i/ pomocy przy uruchomieniu działalności TAK NIE* - jeśli TAK, to w jakiej postaci: a/ udziału w szkoleniach TAK NIE... b/ indywidualnych porad TAK NIE...

3 III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI: 1. Czy posiada Pan/i/ rozeznanie lub ewentualne kontakty / np. wstępne zamówienia/ z przyszłymi: - dostawcami /opisać, załączyć/... - odbiorcami /opisać, załączyć/ Czy Pan/i/ zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie Czy w Pana/i/ rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością? /proszę podać ich liczbę, usytuowanie, stosowne ceny itp./ *niepotrzebne skreślić IV. DANE DOTYCZĄCE POśYCZKI I JEJ WYKORZYSTANIA: 1. Wysokość wnioskowanej poŝyczki (maksymalnie do wysokości 30 krotnego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej ogłoszonego przez Prezesa GUS) Okres na jaki poŝyczka ma zostać udzielona (maksymalnie na 48 m cy) Propozycja okresu karencji (maksymalnie 6 m cy) w spłacie pierwszej raty poŝyczki wraz z odsetkami do dnia Przewidywany udział poŝyczki w kosztach ogółem uruchomienia działalności Liczba rat spłaty poŝyczki Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu poŝyczki Sposób wykorzystania poŝyczki naleŝy przestawić zgodnie z załącznikiem nr 3 do wniosku. 8. Proponowana forma zabezpieczenia poŝyczki: a/ w przypadku poręczenia cywilnego: - imię i nazwisko poręczyciela, miejsce zatrudnienia, miesięczne wynagrodzenie... b/ w przypadku propozycji ustanowienia hipoteki na nieruchomości: - wyciąg z księgi wieczystej KW..., adres nieruchomości (podpis Wnioskodawcy)

4 ZAŁĄCZNIKI STANOWIĄCE INTEGRALNĄ CZĘŚĆ WNIOSKU: 1. Charakterystyka ekonomiczno finansowa przedsięwzięcia ( zał. nr 1). 2. Kalkulacja wydatków niezbędnych na uruchomienie działalności dokonana na podstawie środków własnych oraz innych źródeł finansowania ( zał. nr 2). 3. Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej poŝyczki (zał. nr 3). DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU: 1. Kserokopia orzeczenia o niezdolności do pracy lub o stopniu niepełnosprawności, wydanego przez odpowiedni uprawniony organ. 2. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy stwierdzające moŝliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności gospodarczej albo rolniczej. 3. Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy. 4. Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o nie korzystaniu z poŝyczki na podjęcie działalności gospodarczej lub oświadczenie wnioskodawcy w tej sprawie. 5. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu oraz fakt nie korzystania z poŝyczki na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej z Funduszu Pracy. 6. Aktualny odcinek renty (w przypadku rentobiorców). 7. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 6 m cy przed datą złoŝenia wniosku. 8. Oświadczenie wnioskodawcy i jego współmałŝonka o ewentualnym zadłuŝeniu. 9. Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zaleŝnym) nieruchomości rolnej o powierzchni uŝytków rolnych co najmniej 1 ha w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuŝszy niŝ 6 miesięcy przed datą złoŝenia wniosku. 10. Aktualny odpis z księgi wieczystej ( w przypadku proponowania hipoteki jako zabezpieczenia poŝyczki).

5 Załącznik nr 1 do wniosku o poŝyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA W skali miesiąca w zł. W skali roku w zł. A. PRZYCHODY (OBROTY) 1. Przychody ze sprzedaŝy produktów, usług, towarów a) Wysokość miesięcznej produkcji, usług (np. w tys. szt., kg, w jedn. naturalnych) b) Cena jednostkowa produktu, usługi c) Wysokość marŝy (dot. dział. handl. usług) 2. Pozostałe przychody B KOSZTY 1. Koszty zakupionych (a-b-c-d): a) surowców dla potrzeb produkcji b) materiałów i części zamiennych dla usług c) towarów dla handlu d) opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenia pracowników* (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem* ( składki na ubezpieczenia społeczne naleŝne od pracodawcy, FP, FGŚP) 4. Amortyzacja wg stawek 5. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 6. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, Co i inne) 7. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem: a) własny b) obcy 8. Ubezpieczenia firmy 9. Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) 10. oprocentowanie od udzielonej poŝyczki RAZEM KOSZTY C. ZYSK BRUTTO (A B) D. SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA ( nie wlicza się w koszty, ale odlicza od podstawy opodatkowania) E. PODATEK DOCHODOWY F. F.ZYSK NETTO (C E) G. RATA POśYCZKI Z PFRON H. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ Wpisać jakich: * jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników

6 Załącznik nr 2 do wniosku o poŝyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej KALKULACJA NIEZBĘDNYCH WYDATKÓW DO URUCHOMIENIA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI Lp. Proszę wymienić rodzaje wydatków np. najem lokalu, zakup surowców, materiałów, urządzeń, środków transportu itp. Kwota w złotych RAZEM Źródła finansowania wydatków: 1) środki własne... złotych 2) poŝyczka ze środków PERON... złotych 3)inne (podać jakie): złotych Razem:... złotych

7 Załącznik nr 3 do wniosku o poŝyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej SPOSÓB I TERMIN WYKORZYSTANIA POśYCZKI Lp. Środki PERON z otrzymanej poŝyczki Kwota w złotych Termin zostaną wykorzystane na wykorzystania ( naleŝy wymienić na co) środków