WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOśENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ w roku 2010

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA: Nr wniosku... /imię i nazwisko/. /adres /. /numery telefonów / / Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOśENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ w roku 2010 Wnioskuje o przyznanie jednorazowych środków na załoŝenie spółdzielni socjalnej: / nazwa spółdzielni socjalnej, rodzaj zamierzonej działalności /. / nazwa rodzaju działalności gospodarczej bezwzględnie z numerem PKD 2007 informacje podać dokładny nr PKD pod jakim będzie prowadzona główna działalność/ Łączna kwota wnioskowanych środków zł, słownie:... I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCÓW Nazwiska i imiona osób bezrobotnych zakładających spółdzielnię socjalną :

2 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA. 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z numerem PKD prowadzonej przez Spółdzielnię -Produkcyjna. / wpisać jaka / - Handlowa... / wpisać jaka / - Usługowa... / wpisać jaka / 2. Szczegółowy opis planowanej działalności.. 3. Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej: - uzyskanie niezbędnych pozwoleń inne... 2

3 W załączeniu przedkładamy : - kserokopię aktu własności nieruchomości, - wstępną umowę dzierŝawy, najmu, uŝyczenia, - zgodę na prowadzenie działalności przez spółdzielnie socjalną w danym miejscu, - inne..... III. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ śródła ICH FINANSOWANIA KWOTA W tym: wydatków w ramach w ramach środków w ramach innych ogółem wnioskowanej kwoty własnych źródeł Środki na podjęcie działalności gospodarczej Darowizna Kredyt PoŜyczka Inne / proszę wymienić /: Koszty całkowite ( w PLN) 3

4 Dodatkowe wyjaśnienia :..... III. WYDATKOWANIE ŚRODKÓW 1.szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych w szczególności na: zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej. Lp. Rodzaj zakupu Termin zakupu ( do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej ) Kwota Razem : 4

5 2.wpłaty przez bezrobotnego środków otrzymanych z Powiatowego Urzędu Pracy na konto spółdzielni socjalnej oraz wydatkowania ich przez spółdzielnię socjalną. / nazwa, kwota, termin realizacji / a). b). c). d). e). 3.zakupy dokonane przez bezrobotnego na własny rachunek i wniesienie tego wkładu do spółdzielni jako środki trwałe / Imię i nazwisko, nazwa, kwota, termin realizacji / a). b). c). d). e) Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: - opłaty eksploatacyjne ( prąd, woda, czynsz dzierŝawa), - towar handlowy kwocie przewyŝszającej 20%wartości dotacji, - zakup środków od współmałŝonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii prostej. 5

6 V. JAKO ZABEZPIECZENIE ZWROTU ŚRODKÓW PROPONUJEMY : - poręczenie, - weksel z poręczeniem wekslowym (aval) - gwarancja bankowa, - zastaw na prawach i rzeczach, - blokada rachunku bankowego, - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. / podkreślić wybraną formę zabezpieczenia/ VI. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PRZEDSIEWZIĘWZIĘCIA. PLANOWANEGO Rok Przychody w PLN Koszty ogółem w PLN Dochód brutto w PLN VII. DANE DOTYCZĄCE LOKALIZACJI PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. 1. Adres ( siedziba ) planowanej działalności gospodarczej 2. Forma własności lokalu: a) lokal własny : - liczba pomieszczeń - powierzchnia w m 2 b) lokal wynajęty: - liczba pomieszczeń. - powierzchnia w m 2 6

7 3. Stan techniczny pomieszczeń / planowane remonty koszty i terminy / VIII. PODSTAWOWE DANE O DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1. Rodzaj działalności Atuty działalności W jaki sposób działalność spółdzielni socjalnej będzie konkurencyjna w stosunku do juŝ istniejących o podobnym profilu działalności gospodarczych.. 4. Oferowane produkty i usługi.. 7

8 IX. 1. Rachunek bankowy wnioskodawcy : INFORMACJE DODATKOWE - Nazwa Banku.. - Oddział... - Numer rachunku. Do wniosku naleŝy dołączyć : 1. Dokumenty wskazane w II pkt3. 2. Oświadczenie wnioskodawcy załączniki nr1; 3. Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji); 4. Zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis, w tym równieŝ o pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy załącznik nr 2 - Wnioski bez załączników nie będą rozpatrywane, - Kserokopie przedłoŝonych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Pouczenie! W celu właściwego wypełnienia poniŝszego wniosku, uprasza się o staranne jego przeczytanie i zapoznanie się z informacją dotyczącą przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej / / Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia, podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu właściwej decyzji. Sam fakt złoŝenia wniosku i pozytywne jego zaopiniowanie przez komisję nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy - ostateczna decyzja naleŝy do Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Olkuszu. Wszelkie błędy i braki we wniosku spowoduje jego odrzucenie. Modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku jest niedopuszczalne. ZłoŜenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 8

9 Podstawa prawna : 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych; 3) rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z ). Wiarygodność powyŝszych danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem: a)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy b)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy c)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy d)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy e)... imię i nazwisko data i podpis wnioskodawcy 9

10 DANE BEZROBOTNYCH ZAKŁADAJACYCH SPÓŁDZIELNIĘ SOCJALNĄ (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW ZAŁOśENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) 1. Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania, telefon Wykształcenie, zawód... 5.Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany 6. PESEL Stan cywilny Data zarejestrowania i numer karty bezrobotnego Ostatnie miejsce pracy, data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy Kwota wnioskowanych środków Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, oddział, numer konta) Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) weksel z poręczeniem d) gwarancja bankowa b) poręczenie e) blokada rachunku bankowego c) zastaw na prawach lub rzeczach f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika * zakreślić właściwe 13. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? TAK niepotrzebne skreślić NIE w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności

11 Lp. 14. Czy był Pan/i członkiem spółdzielni socjalnej? TAK niepotrzebne skreślić NIE w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 4 wniosku) Odbyte kursy i szkolenia w kierunku działalności spółdzielni socjalnej Informacja o zobowiązaniach finansowych wnioskodawcy a) zaciągnięte kredyty, poŝyczki oraz zobowiązania z wykupu wierzytelności Rodzaj zobowiązania, wobec jakiego podmiotu ZadłuŜenie na dzień... Sposób spłaty zobowiązania Zabezpieczenia b) poręczenia udzielone przez wnioskodawcę Lp. Z jakiego tytułu Kwota Na rzecz Obowiązuje do c) inne zobowiązania (np. weksle... proszę wymienić) (podpis osoby bezrobotnej) 11

12 Załącznik nr1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art i 6 kodeksu karnego oświadczam, Ŝe: 1.W okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku nie prowadziłem/am działalności Gospodarczej; 2.W okresie 5 lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku korzystałem / nie korzystałem * ze środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podstawie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 3. Nie posiadam wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako załoŝyciela innej spółdzielni w okresie 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku; 4. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem; 5. Nie byłem/am karany w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88,poz.553, z późniejszymi zmianami); 6. Nie posiadam w dniu złoŝenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7. Nie złoŝyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złoŝenia wniosku nie odmówiłem /am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych; 9. Podlegałem / nie podlegałem * karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności. 10. Zobowiązuję się do złoŝenia w dn. podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeŝeli w okresie od złoŝenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymałem pomoc publiczną. 11. Zapoznałem/am się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz.U. Nr 30, poz. 115) * niepotrzebne skreślić Prawdziwość powyŝszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem : / miejscowość i data / / podpis bezrobotnego / WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 r. z późniejszymi zmianami )... / data i podpis / 12

13 Załącznik nr2 (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOśENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy, iŝ zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam Ŝe: w ciągu bieŝącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złoŝenie wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na załoŝenie spółdzielni socjalnej - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis naleŝy wypełnić poniŝsze zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej naleŝy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niŝ pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. * niepotrzebne skreślić (data i podpis Wnioskodawcy) 13