Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie

Transkrypt

1 Lipno,... (Pieczęd wnioskodawcy) Nr wniosku WnDop/.. /. Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: - Art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008, Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z r., poz. 457); I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Pełna nazwa podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego/imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: Adres siedziby.. 3. Adres filii zakładu.. 4. Adres prowadzenia działalności. 5. Telefon:...fax: Numer ewidencyjny pesel (osoba fizyczna).. 7. Numer REGON: 8. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):. 9. Rodzaj i data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Forma prawna działalności pracodawcy Forma opodatkowania Płatnik podatku VAT: TAK / NIE (niewłaściwe skreślid) 14. Imię, nazwisko, stanowisko i numer telefonu osoby reprezentującej pracodawcę... 1

2 15. Nazwa banku 16. Numer konta bankowego II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA. 1. Liczba zatrudnionych w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku: Poszczególne miesiące (należy wpisad miesiąc) Liczba zatrudnionych pracowników Liczba zatrudnionych osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Na dzieo złożenia wniosku Liczba pracowników, z którymi rozwiązano stosunek pracy w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzieo złożenia wniosku: w drodze wypowiedzenia dokonanego przez pracodawcę. na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika. 3. Struktura organizacyjna podmiotu (wyszczególnienie istniejących stanowisk pracy): Lp. Stanowisko pracy Liczba zatrudnionych pracowników RAZEM 2

3 III. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH 1. Uzasadnienie konieczności utworzenia stanowisk pracy objętych refundacją: Lokalizacja zakładu, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych w związku z otrzymaną refundacją (dokładny adres).. 3. Liczba wyposażonych lub doposażonych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: 4. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy...(słownie złotych:...). 3

4 5. Szczegółowa specyfikacja, kalkulacja i harmonogram wydatków dla stanowiska pracy oraz źródła ich finansowania (dla każdego stanowiska oddzielnie). NAZWA TWORZONEGO STANOWISKA PRACY L.p. WYSZCZEGÓLNIENIE ZAKUPÓW PRZEWIDYWANY TERMIN ZAKUPÓW Środki Funduszu Pracy* Środki własne RAZEM: * W przypadku, gdy wnioskodawcy przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego, zobowiązany jest do zwrotu równowartości odzyskanego, zgodnie z Ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz. 535, z późn. zm.), podatku od zakupionych towarów w ramach przyznanej refundacji. 4

5 6. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na poszczególnych stanowiskach pracy, wymagane kwalifikacje zawodowe i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniad kierowani bezrobotni: L.p. Nazwa stanowiska pracy Zakres czynności Kwalifikacje (wykształcenie, uprawnienia, umiejętności, staż pracy) Inne wymagania IV. ZABEZPIECZENIE ZWROTU REFUNDACJI. 1. Proponowane zabezpieczenie (właściwe podkreślid): a) poręczenie, b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval), c) gwarancja bankowa 150% refundowanej kwoty, d) zastaw na prawach lub rzeczach, e) blokada rachunku bankowego - 150% wartości refundowanej kwoty, f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji. 5

6 W przypadku poręczenia proszę podad dane poręczycieli: - Imię i nazwisko poręczyciela / nazwa firmy... - Adres zamieszkania / siedziba... - Stan cywilny... - Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji / KRS... - PESEL / REGON... - Źródło dochodu... - Miesięczny dochód brutto... - Imię i nazwisko poręczyciela / nazwa firmy... - Adres zamieszkania / siedziba... - Stan cywilny... - Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji / KRS... - PESEL / REGON... - Źródło dochodu... - Miesięczny dochód brutto... UWAGA! Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd refundacji. Wnioski NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPELTNE nie będą rozpatrywane. KSEROKOPIE DOKUMENTÓW NALEŻY POTWIERDZID ZA ZGODNOŚD Z ORYGINAŁEM. Lipno, dnia (podpis i pieczątka podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego lub osoby upoważnionej) 6

7 OŚWIADCZENIA PODMIOTU, PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, OŚWIADCZAM co następuje: 1. Spełniam/nie spełniam * warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z r., poz. 457). 2. Nie zmniejszałem/zmniejszałem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzieo złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 3. Prowadzę/nie prowadzę* działalnośd gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzieo złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej. 4. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w wynagrodzeo pracownikom oraz z opłacaniem w należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeo Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 5. Nie zalegam /zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 6. Nie posiadam/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązao cywilnoprawnych. 7. Nie byłem/byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub Ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 8. Zatrudnię/nie zatrudnię* na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego i utrzymam/nie utrzymam* przez okres co najmniej 24 miesięcy utworzone stanowiska pracy w związku z przyznaną refundacją. 9. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadao Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.). 10. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy Lipnie o każdej zmianie danych podanych we wniosku i załączonych dokumentach, powstałych w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. *niepotrzebne skreślid miejscowośd, data (podpis i pieczęd Wnioskodawcy) 7

8 OŚWIADCZENIA PRODUCENTA ROLNEGO Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, OŚWIADCZAM co następuje: 1. Spełniam/ nie spełniam* warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z r., poz. 457). 2. Nie zmniejszałem/ zmniejszałem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzieo złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 3. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w wynagrodzeo pracownikom oraz z opłacaniem w należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeo Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 4. Nie zalegam/ zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 5. Nie posiadam/ posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązao cywilnoprawnych. 6. Nie byłem/byłem* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub Ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 7. Nie znajduję się/znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy paostwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z r., str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy paostwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 156 z , str. 3). 8. Posiadam/ nie posiadam* gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 9. Zatrudnię/ nie zatrudnię* na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego i utrzymam/ nie utrzymam* przez okres co najmniej 24 miesięcy utworzone stanowiska pracy w związku z przyznaną refundacją. 10. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadao Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.). 8

9 11. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy Lipnie o każdej zmianie danych podanych we wniosku i załączonych dokumentach, powstałych w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. *niepotrzebne skreślid miejscowośd, data ( podpis i pieczęd Wnioskodawcy) 9

10 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kserokopia dokumentu poświadczającego prawną formę istnienia zakładu. 2. Kserokopia decyzji o nadaniu NIP. 3. Kserokopia zaświadczenia o nadaniu nr REGON. 4. Deklaracja DRA za poprzedni miesiąc. 5. DOTYCZY PRODUCENTÓW ROLNYCH - Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie, np. ZUS RCA. 6. Oświadczenie poręczyciela załącznik Oświadczenie o pomocy publicznej otrzymanej przez podmiot w roku, w który ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat załącznik Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik Dokumenty pozwalające ocenid sytuację finansową przedsiębiorcy za okres ostatnich trzech lat obrotowych (np. PIT 36). 10. Inne dokumenty wymagane przez Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie niezbędne do prawidłowej oceny i rozpatrzenia złożonego wniosku. 10

11 Załącznik 1 do wniosku o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA..., stan cywilny... (imię i nazwisko poręczyciela) PESEL..., leg. się dowodem osobistym..., (seria i numer) wydanym przez..., zam...., (adres zamieszkania poręczyciela) Oświadczam, że uzyskuję dochody (podad wysokośd miesięcznych dochodów brutto, wskazad źródło ich uzyskania np. umowa o pracę, a także adres miejsca pracy) aktualnie posiadam zobowiązania finansowe w wysokości...zł. z tytułu..., wysokośd miesięcznej spłaty wynosi:... zł. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadao Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Potwierdzam własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, prawdziwośd informacji zawartych w oświadczeniu.. data, czytelny podpis poręczyciela 11

12 Załącznik 1 do wniosku o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA..., stan cywilny... (imię i nazwisko poręczyciela) PESEL..., leg. się dowodem osobistym..., (seria i numer) wydanym przez..., zam...., (adres zamieszkania poręczyciela) Oświadczam, że uzyskuję dochody (podad wysokośd miesięcznych dochodów brutto, wskazad źródło ich uzyskania np. umowa o pracę, a także adres miejsca pracy) aktualnie posiadam zobowiązania finansowe w wysokości...zł. z tytułu..., wysokośd miesięcznej spłaty wynosi:... zł. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadao Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Potwierdzam własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, prawdziwośd informacji zawartych w oświadczeniu.. data, czytelny podpis poręczyciela 12

13 Załącznik 2 do wniosku o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ PODMIOT W ROKU W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC A. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT 1. Pełna nazwa (firma) podmiotu. 2. Adres lub siedziba podmiot.. 3. Numer identyfikacyjny REGON.. 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP).. B. POMOC PUBLICZNA DE MINIMIS OTRZYMANA W ROKU W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzieo udzielenia pomocy Nr umowy/nr decyzji Okres, na jaki została udzielona pomoc Wartośd pomocy w PLN (brutto) Forma pomocy Przeznaczenie pomocy Do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc informacji o wartości pomocy udzielonej w roku w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, pomoc nie może byd udzielona temu podmiotowi zgodnie z art. 37 ust. 7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że nie otrzymałem/otrzymałem* inną pomoc ze środków publicznych, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych. Zgodnie z art. 37 ust. 5 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) podmiot, który otrzymał inną pomoc niż pomoc de minimis zobowiązany jest do przedstawienia informacji o otrzymanej pomocy publicznej. *- Niepotrzebne skreślid.. (miejscowośd, data) (imię i nazwisko - czytelny podpis) 13

14 14