Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej

Transkrypt

1 Wn W Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej Podstawa prawna: Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.). Składający: A. Pracodawca ubiegający się przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej. B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. B. Prezes Zarządu Funduszu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek I 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący - - Część I B. Dane ewidencyjne składającego B1. Dane ewidencyjne i adres składającego 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon II 15. Faks B2. Adres do korespondencji Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon Faks B3. Dodatkowe informacje 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego 27. Krótki opis dotychczasowej działalności C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy III 28. Wnioskowana kwota ogółem 29. Forma zabezpieczenia D. Analiza finansowa składającego (1) IV Aktywa trwałe i obrotowe Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok Grunty Budynki Pozostały rzeczowy majatek (trwały) Zapasy Środki na rachunku bankowym Należności od odbiorców Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) Razem Źródła finansowania aktywów trwałych i obrotowych Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty Kapitał własny Zobowiązania wobec dostawców Inne zobowiązania Razem Wn-W (1) 1 /2 I W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25-27, w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem. II Należy podać także numer kierunkowy. III Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić Część II wniosku po poniesieniu kosztów polegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych koszyów dołączyć do złożonego wniosku. IV Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, nie wypełnia poz

2 Zmianowość VI Liczba osób do obsługi VII Wymiar czasu pracy VIII Koszty wyposażenia stanowiska pracy IX Kwota do refundacji D. Analiza finansowa składającego(2) 69. Zobowiązania budżetowe 70. Inne zobowiązania 71. Kwota kredytów bankowych 72. Nazwa banku E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej E1. Charakterystyka stanowiska pracy V 73. Nazwa stanowiska pracy 74. Lokalizacja stanowiska pracy 75. Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy 76. Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika niepełnosprawnego 77. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych 78. Rodzaj i stopień niepełnosprawności osób, które mogą wykonywać pracę na wyposażonym stanowisku E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Lp. Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy do refundacji Oświadczam, że 1 : posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, znajduje się / nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej X, toczy się / nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, byłem(-łam) / nie byłem(-łam) karany(-na) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) Do wniosku załączam : aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B, odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie 2 lata XI obrotowe w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach roczne rozliczenie podatkowe za ostatnie 2 lata 11 wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadaniem do urzędu skarbowego, aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, zdolności kredytowej, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych, Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Data sporządzenia wniosku 122. Podpis i pieczęć składającego - - F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych osób niepełnosprawnych 123. Data sporządzenia opinii 124. Podpis i pieczęć - - Wn-W (1) 2 /2 V W przypadku różnych stanowisk pracy dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach. VI W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian. VII Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie. VIII Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może być mniejsze niż jeden etat. IX Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewskazanej w innym wniosku Wn-W X Kryteria te są określone w pkt 9-11 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 224 z ) XI W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy.

3 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Pracodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. * niepotrzebna skreślić.

4 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Pracodawca oświadczam: 1. Jestem / Nie jestem * płatnikiem podatku od towarów i usług - VAT. 2. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Urzędu o wszelkich zwrotach z tytułu odliczonego podatku akcyzowego oraz innych zwrotów związanych z wydatkami objętymi refundacją kosztów wyposażenia stanowiska pracy. 3. Ubiegam/nie ubiegam* się o środki finansowe na to samo przedsięwzięcie z innego źródła * niepotrzebne skreślić.

5 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Pracodawca oświadczam, że w związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej poziom zatrudnienia w przeliczeniu na pełen etat na dzień złożenia wniosku t. j. (data złożenia)..wynosi

6 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej Informacja dotycząca kandydata do zatrudnienia Jako Pracodawca ubiegający się przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy: dla osoby niepełnosprawnej informuję, iż (właściwe zakreślić X): o do zatrudniania proponuję niżej wymienionego kandydata, Lp. 1. Imię i nazwisko kandydata Adres Nr ewidencyjny Uwagi o nie posiadam kandydata i proszę o kierowanie osób z terenu powiatu toruńskiego.

7 Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI Jako zabezpieczenie zwrotu przyznanej refundacji w przypadku naruszenia warunków umowy proponuję /właściwe zaznaczyć X/: o weksel z poręczeniem wekslowym (aval); 1. Imię i nazwisko:... Miejsce zamieszkania - adres:... Nr PESEL:... Wiek. Stan cywilny... Okres zatrudnienia. Zakład pracy Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy): Imię i nazwisko:... Miejsce zamieszkania - adres:... Nr PESEL:... Wiek. Stan cywilny... Okres zatrudnienia. Zakład pracy Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy):... o poręczenie o gwarancja bankowa, o zastaw na prawach lub rzeczach, o blokada rachunku bankowego, o akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

8 Do wniosku należy odpowiednio dołączyć: 1. Załączniki do wniosku nr Aktualny dokument potwierdzający formę organizacyjną Wnioskodawcy (np. wpis do ewidencji działalności gospodarczej, wpis do KRS, umowa spółki cywilnej) 3. Zaświadczenie o numerze REGON 4. Decyzję w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej (NIP). 5. Kserokopie dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka wnioskodawcy 6. Odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie 2 lata obrotowe w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach roczne rozliczenie podatkowe za ostatnie 2 lata wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego 7. Aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, zdolności kredytowej, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych 8. Dokumenty, które należy przedstawić w przypadku wyboru formy zabezpieczenia jaką jest weksel z poręczeniem wekslowym (awal): 8.1 Kserokopie dowodów osobistych poręczycieli i współmałżonków poręczycieli 8.2 Dokumenty potwierdzające dochody brutto poręczycieli: osoba pozostająca w zatrudnieniu - zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (oryginał), emeryt / rencista posiadający stałe źródło dochodu - aktualna decyzja o przyznaniu emerytury lub renty, - potwierdzenie otrzymania świadczenia za ostatni miesiąc (odcinek od emerytury/renty lub dowód przelania na konto), osoba prowadząca działalność rolniczą - zaświadczenie o dochodowości z urzędu Gminy za ostatni rok (oryginał), osoba prowadząca działalność gospodarczą - wpis do ewidencji działalności gospodarczej (lub KRS), - zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, - dokument potwierdzający uzyskanie dochodu za ostatni rok (np. PIT-36, zaświadczanie z US o wysokości osiągniętego dochodu - oryginał) - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu skałek z ZUS (oryginał), - zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach z US (oryginał). 8.3 Oświadczenie poręczyciela, iż nie poręcza w tut. Urzędzie żadnych zobowiązań w ramach umów cywilnoprawnych (dotacje, refundacje), które nie wygasły Kryteria dotyczące formy zabezpieczenia weksel in blanca W przypadku zabezpieczenia w formie weksla in blanco wymaga się: o dwóch poręczycieli, o w wieku do 65 lat, o osiągających dochód minimum 1.800,00 zł /średnia z trzech ostatnich miesięcy/. 1) Poręczycielem może być osoba: a) pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony, lub określony nie mniej niż 4 lata, nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, b) prowadząca działalność gospodarczą, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości, a osoba prowadząca w/w działalność nie posiada zaległości w ZUS i US z tytułu jej prowadzenia, c) posiadająca prawo do emerytury lub renty stałej, d) prowadząca gospodarstwo rolne. 2) Poręczycielem nie może być osoba: a) współmałżonek wnioskodawcy lub poręczyciela chyba, że posiada małżeńską rozdzielność majątkową, b) osoba, która udzieliła już poręczenia na w ramach umowy dotyczącej uzyskania środków będących w dyspozycji Urzędu (dotacje, refundacje), której zobowiązania jeszcze nie wygasły. W uzasadnionych przypadkach Dyrektor może wyrazić zgodę na poręczenie maksymalnie dwóch zobowiązań. c) osoba, która jest pracownikiem w firmie ubiegającej się o refundację

9 9. W przypadku, gdy wnioskodawca lub poręczyciel jest wdowcem, rozwodnikiem lub osobą pozostającą w ustawowej rozdzielności majątkowej należy dostarczyć odpowiednio: - akt zgonu, - akt małżeństwa z adnotacją o rozwodzie lub wyrok orzekający rozwód - akt notarialny o rozdzielności majątkowej. 10. W przypadku wyboru formy zabezpieczenia jaką jest akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika należy przedstawić: 10.1 oświadczenie majątkowe wraz z podaniem danych majątku (np. nr księgi wieczystej, wartość majątku) 10.2 dokument potwierdzający własność składnika majątku, np. akt własności 11. W przypadku, gdy wnioskodawca uzyskał pomoc de minimis w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku należy przedstawić zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis. 12. Inne dokumenty i informacje niezbędne do oceny wniosku - na żądanie pracownika PUP Dokumenty przedstawione w kserokopii (oryginały do wglądu) winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem