Zabrze, dnia r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Transkrypt

1 URZĄD PRACY Zabrze, dnia r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z PFRON jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. 2. Wniosek należy wypełnić i podpisywać czytelnie. 3. Wniosek należy złożyć z kompletem dokumentów. 4. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. 5. Od negatywnego stanowiska Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 6. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 7. Niedopuszczalne jest modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku UWAGA! ZŁOŻENIE WNIOSKU O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (CEIDG-1) MOŻE NASTĄPIĆ DOPIERO PO PODPISANIU STOSOWNEJ UMOWY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY! Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE! I. Informacje o wnioskodawcy: 1. Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia PESEL...NIP Dowód osobisty: seria i numer...wydany przez Adres zameldowania na pobyt stały.. 6. Adres zameldowania na pobyt czasowy. 7. Adres korespondencyjny Adres Numer telefonu Nazwa banku, nr konta osobistego... (dołączyć dokument potwierdzający posiadanie konta bankowego) 1

2 11. Wykształcenie... Data rejestracji w PUP Stan cywilny... - zawód współmałżonka... - źródło dochodu współmałżonka Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą / rolniczą TAK / NIE rodzaj prowadzonej działalności... okres prowadzonej działalności... podać przyczyny rezygnacji... czy istnieją z tego tytułu zobowiązania wobec ZUS i Urzędu Skarbowego... (Wnioskodawca, który prowadził wcześniej działalność gospodarczą do wniosku składa aktualne zaświadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w odprowadzaniu składek oraz Urzędu Skarbowego o braku zaległości w zakresie należności podatkowych za okres jej wcześniejszego prowadzenia, oraz decyzję o wykreśleniu wpisu z ewidencji działalności gospodarczej). 14. Stan zadłużenia wnioskodawcy, w szczególności alimenty, ZUS, KRUS, zadłużenia podatkowe i inne: (w przypadku kredytu lub pożyczki podać również formę zabezpieczenia i warunki spłaty) 15. Sposób rozwiązania ostatniej umowy o pracę: na mocy porozumienia stron przez oświadczenie pracodawcy z zachowaniem okresu wypowiedzenia przez oświadczenie pracownika z zachowaniem okresu wypowiedzenia przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z winy pracownika przez oświadczenie pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn niezawinionych przez pracownika przez oświadczenie pracownika bez zachowania okresu wypowiedzenia inne.., II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej Krótki opis planowanej działalności gospodarczej

3 Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Adres prowadzenia planowanej działalności Siedziba: Miejsce wykonywania działalności:.. 5. Ocena szansy powodzenia przedsięwzięcia Czy planowana działalność wymaga szczególnych uprawnień, koncesji, licencji? (proszę wymienić niezbędne wymagania) Tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza lokal własny umowa najmu umowa użyczenia (W przypadku posiadania dokumentu potwierdzającego powyższy fakt proszę załączyć do wniosku kserokopię aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela,przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni) Czy lokal spełnia standardy i wymogi prawne do prowadzenia działalności gospodarczej w wybranym profilu? ( czy wymagane są zezwolenia, opinia Sanepidu)

4 8. Informacje dotyczące posiadanych środków niezbędnych do podjęcia działalności: A) maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość) B) środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość) C) środki pieniężne (gotówka)... D) inne określić jakie i podać wartość (np.: surowce, towary) Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenia zawodowe przydatne do prowadzenia działalności, odbyte szkolenia opisać, udokumentować)... III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Czy posiada Pan(i) rozeznanie i ewentualnie kontakty (np.: wstępne zamówienia) a) z przyszłymi dostawcami (opisać oraz załączyć) b) z przyszłymi odbiorcami (opisać oraz załączyć) Plan działań marketingowych (należy opisać planowane działania promocyjne, reklamowe, sposób pozyskania klientów)

5 Charakterystyka potencjalnych klientów (opis grupy docelowej odbiorców produktów, towarów lub usług) Zapotrzebowanie rynku na wskazany rodzaj działalności gospodarczej: Opis konkurencji (należy określić czy w planowanym rejonie działania wnioskodawcy istnieją firmy prowadzące ten sam rodzaj działalności gospodarczej) IV. DANE DOTYCZĄCE PRZYZNANIA ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota środków (max. do wysokości 600% przeciętnego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa GUS)...zł (słownie...) 2. W przypadku przyznania dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej proszę o uwzględnienie zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami poprzez (wybraną zaznaczyć): poręczenie - 2 poręczycieli osiągających dochód nie niższy niż 2500 zł brutto lub 1 poręczyciel osiągający dochód nie niższy niż 3500 zł brutto weksel z poręczeniem wekslowym 2 poręczycieli osiągających dochód nie niższy niż 2500 zł brutto lub 1 poręczyciel osiągający dochód nie niższy niż 3500 zł brutto gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (ostateczną decyzję i zgodę wyraża Dyrektor PUP w Zabrzu) 5

6 3. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu środków... Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowych środków jest: 1. Prawidłowo sporządzony wniosek wraz z kompletem dokumentów. 2. Spełnienie warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz.U. Z 2015 r. poz.102). 3. Spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz.UE L 352 z , str. 1), w rozporządzeniu nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz.UE L 352 z , str. 9), albo we właściwych przepisach Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 4. Brak wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Dokonanie wpisu do CEIDG przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego. 5. Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Zabrzu zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) Wiarygodność zawartych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym, czytelnym podpisem. Niniejszy wniosek składam będąc pouczonym(-ą) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... (czytelny podpis wnioskodawcy) ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU: Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej dotacji załącznik nr 1, Uzasadnienie wydatków załącznik nr 2, Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności załącznik nr 3, Oświadczenie wnioskodawcy załącznik nr 4, Zgoda współmałżonka załącznik nr 5, Informacja o uzyskanej pomocy de_minimis załącznik nr 6 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de_minimis załącznik nr 7 6

7 Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z WNIOSKOWANĄ DOTACJĄ Lp. Środki Środki Nowe/ Razem Wyszczególnienie własne z PFRON używane (w zł) (w zł) (w zł) Razem UWAGA! Zakupy ze środków z PFRON muszą być zrealizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej.... (podpis wnioskodawcy) 7

8 Załącznik nr 2 Wyjaśnienie do załącznika nr 1 Uzasadnienie wydatków w ramach wnioskowanych środków: (podpis wnioskodawcy) 8

9 Załącznik nr 3 PRZEWIDYWANE KOSZTY I DOCHODY WYNIKAJĄCE Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ A PRZYCHODY (OBROTY) w zł MIESIĄC I ROK II ROK 1 Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) wraz z marżą B KOSZTY w zł 1 Koszty zakupu : - surowców - materiałów i części zamiennych - towarów - opakowań 2 Wynagrodzenie pracowników* 3 Koszty wynajmu lokalu 4 Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, c.o.) 5 Transport 6 Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta, ZUS) 7 Spłata pożyczki wraz z odsetkami RAZEM KOSZTY C D E ZYSK BRUTTO (A-B) w zł PODATEK DOCHODOWY w zł SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ w zł ZYSK NETTO [C-(D+E)] w zł * Jeżeli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników... (podpis wnioskodawcy) 9

10 ... Imię i nazwisko Załącznik nr 4 Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam że informacje w niniejszym wniosku są prawdziwe 1. dotychczas nie korzystałem/am, ze środków Funduszu Pracy lub innych Funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, 2. spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, 3. nie prowadziłem/am działalności gospodarczej, rolniczej,nie byłem/am członkiem spółdzielni w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 4. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 5. nie podejmę zatrudnienia w okresie 24 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 6. nie złożyłem/łam wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty 7. w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych, 8. przyjmuję do wiadomości że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy. 9. Zapoznałem się z regulaminem przyznawania jednorazowych środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 10. Brałem czynny udział w postępowaniu oraz znana mi jest moja sytuacja faktyczna i prawna. 11. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli przez Urząd Pracy w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej. */ niepotrzebne skreślić... (data i podpis składającego oświadczenie ) 10

11 Załącznik nr 5 Wypełnia wnioskodawca* Oświadczam, że: pozostaję w związku małżeńskim / nie pozostaję w związku małżeńskim* pozostaję we wspólności majątkowej małżeńskiej / nie pozostaje we wspólności małżeńskiej* (załączyć dokument o rozdzielności majątkowej)... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /nr i seria dowodu osobistego/ /data/... /podpis wnioskodawcy/ Wypełnia współmałżonek wnioskodawcy w obecności pracownika PUP Zabrze do 14 dni od dnia złożenia wniosku* Ja.. / imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy/ legitymujący/a się dowodem osobistym.. /seria i numer dowodu osobistego/ wydanym przez...dnia... wyrażam zgodę na ubieganie się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej przez współmałżonka.. /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /data/.. /podpis współmałżonka wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić * niepotrzebne skreślić 11

12 Załącznik nr 6 Wypełnia wnioskodawca* OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS Niniejszym oświadczam, że uzyskałem/-am/* - nie uzyskałem/-am/ pomoc de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku. Wysokość uzyskanej pomocy de minimis.. * w przypadku uzyskania pomocy de minimis należy dołączyć do wniosku wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem.... (podpis pracownika PUP) (data i podpis osoby składającej oświadczenie) 12