Załączniki wymagane do wniosku Wn-O

Transkrypt

1 Załączniki wymagane do wniosku Wn-O 1. Kopia dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność wnioskodawcy 2. Załącznik nr 1 - załącznik do bloku C pole Załącznik nr 2 - załącznik do bloku C pole 30, część I i II 4. Załącznik nr 3 - Oświadczenie Wnioskodawcy 5. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia przyszłej umowy a) oświadczenie o sytuacji majątkowej poręczycieli załącznik nr 4 w przypadku proponowanej formy zabezpieczenia w postaci poręczenia. lub b) zaświadczenie z banku o posiadanych środkach na koncie w przypadku proponowanej formy zabezpieczenia w postaci blokady środków na rachunku bankowym. lub c) oświadczenie banku o możliwości dokonania zabezpieczenia w postaci gwarancji bankowej. 6. Oświadczenie wnioskodawcy o sytuacji majątkowej załącznik nr 5 7. Załącznik nr 6 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 8. Kserokopie dokumentów potwierdzających posiadane uprawnienia i kwalifikacje wnioskodawcy przydatne do prowadzenia planowanej działalności (wykształcenie, doświadczenie, szkolenia, zezwolenia, pozwolenia, licencje itp.)

2 2 Załącznik nr 1-do bloku C pole Rodzaj planowanej działalności (proszę podać krótki opis planowanej działalności, co firma będzie wytwarzać, sprzedawać lub jakie usługi będzie świadczyć) Adres prowadzenia działalności forma prawa do lokalu ( podać czy jest to lokal własny czy też wynajmowany, w przypadku umowy najmu podać imię i nazwisko właściciela, dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu): Podjęte przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne w celu uruchomienia planowanej działalności ( np. uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbyte szkolenia itp.)

3 Posiadane wykształcenie, kwalifikacje zawodowe, które mogą być przydatne przy prowadzeniu planowanej działalności (dołączyć kserokopie świadectw) Krótki opis rynku (do kogo będzie skierowana oferta firmy, kto będzie dostawcą produktów, wymienić głównych konkurentów) Informacja o działalności prowadzonej w przeszłości ( podać rodzaj działalności, okres jej prowadzenia oraz przyczyny likwidacji) /podpis Wnioskodawcy/ 3

4 Załącznik nr 2 -do bloku C, pole 30 Część I SZCZEGÓŁOWE WYJAŚNIENIA DO PRZEWIDYWANYCH EFEKTÓW EKONOMICZNYCH PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (dotyczy przewidywanej kalkulacji za 1 m-c) I.PRZYCHODY. 1. Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów). Sposób wyliczenia: - Produkcja Rodzaj i wielkość dziennej produkcji x cena jednostkowa produktu z narzutem x ilość dni produkcji w miesiącu ( do średniej miesięcznej wysokości przychodu uwzględnić i wykazać cenę wszystkich oferowanych produktów) Usługi Rodzaj i ilość dziennie świadczonych usług x cena danej usługi x ilość dni świadczenia usług w miesiącu ( do średniej miesięcznej wysokości przychodu uwzględnić i wykazać cenę wszystkich oferowanych usług) Handel Średni dzienny utarg x ilość dni sprzedaży w miesiącu Inne przychody..... II. KOSZTY. 1. Koszty zakupionych : - surowców do potrzeb produkcji materiałów i części zamiennych dla usług towarów dla handlu Wynagrodzenia pracowników (bez wnioskodawcy) : - liczba osób x płaca brutto Narzuty na wynagrodzenia pracowników : (składki na ubezpieczenia społeczne, FP, FGŚP ( ok. 20,74% liczone od wynagrodzenia brutto) Amortyzacja (wg stawek określonych w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 26 lipca 1991r o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2013 r., poz z póź. zm.) Czynsz dzierżawny /zgodnie z umową najmu, dzierżawy)... 4

5 5. Koszty transportu: - samochód wnioskodawcy (miesięczny przebieg kilometrów x przeciętne zużycie paliwa na 100 km/:100 x cena 1 litra paliwa)... - ubezpieczenie samochodu... - transport obcy (ilość km/ 1 m-c x stawka) Koszt energii elektrycznej.. 8. Koszty zużycia wody, c.o., gazu Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych Usługi obce Podatek lokalny (podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu, działki z przeznaczeniem na działalność gospodarczą) : - lokal : stawka podatku/m 2 x powierzchnia. - działka: stawka podatku/m 2 x powierzchnia Ubezpieczenie firmy Inne koszty szacunkowo / np. reklama, telefon, poczta, itp./ Ubezpieczenie Wnioskodawcy w ZUS Podatek dochodowy (jaka forma opodatkowania-przedstawić wyliczenie podatku) / podpis Wnioskodawcy/ 5

6 Załącznik do bloku C, pole 30 Część II PRZEWIDYWANA KALKULACJA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI MIESIĄC ROK PRZYCHODY - przychody ze sprzedaży - inne przychody A / PRZYCHODY RAZEM: KOSZTY: -koszty zakupów towarów, surowców - wynagrodzenia pracowników - narzuty na wynagrodzenia - amortyzacja - czynsz dzierżawny - koszty transportu - energia elektryczna - woda, c.o., gaz - zużycie mater. i przed. nietrwałych - usługi obce - podatek lokalny - ubezpieczenia - inne koszty B / KOSZTY RAZEM C / ZYSK BRUTTO (C = A-B) D / SKŁADKA ZUS (Właściciela) E / PODATEK DOCHODOWY F / ZYSK WŁAŚCICIELA (F =C-(D+E)... /podpis Wnioskodawcy / Część II należy wypełnić zgodnie z częścią I załącznika do bloku C, pole 30. Prosimy o przedstawienie przewidywanego sprawozdania w układzie miesięcznym (średni miesiąc z roku) i rocznym. Przy sporządzaniu zestawienia rocznego należy uwzględnić sezonowość oraz przestoje w produkcji i w sprzedaży jak również okres urlopów i inne wahania przychodów. 6

7 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, iż w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych przed złożeniem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie lub dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie 2. Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku Wn-O, nie prowadziłam(em) działalności gospodarczej ani też rolniczej. 3. Posiadam status osoby bezrobotnej/poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu.* Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. * niepotrzebne skreślić (data i podpis wnioskodawcy) 7

8 Załącznik nr 4 / WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO / OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ 1. Imię /imiona / i nazwisko Adres zameldowania Adres korespondencyjny... telefon: PESEL..., seria i nr dowodu os Stan cywilny..., liczba dzieci na utrzymaniu Współmałżonek - imię i nazwisko... - miejsce zatrudnienia... - przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto. - stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota majątkowa., rozdzielność mająt.)* 7. Informacje odnośnie warunków zatrudnienia (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z umowy o pracę): miejsce zatrudnienia (podać nazwę zakładu i adres)..... umowa na czas nieokreślony, na czas określony do dnia...)*. zatrudnienie trwa od dnia..., stanowisko... przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto na podst. ostatnich 3 mies. wynosi...zł. (słownie złotych...) wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone kwotą...zł.)* 8. Informacja odnośnie prowadzenia działalności gospodarczej (wypełnia poręczyciel osiągający dochód z działalności gospodarczej): - nazwa firmy.. - adres... - rodzaj prowadzonej działalności (opis): forma prawna (osoba fizyczna, spółka, inne formy - podać)... - data rozpoczęcia działalności..., liczba pracowników... informacja odnośnie opłaty składek ZUS za siebie i za pracowników (czy występują zaległości w opłatach?)... 8

9 dochód z działalności gospodarczej (przeciętny mies. z ostatnich 3 mies.)... obciążenia dochodu z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów:. 9. Inne źródła dochodu (np. renta, emerytura, gospodarstwo rolne), podać rodzaj i wysokość przychodów Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, terminy spłaty, bank, prawne zabezpieczenie,) wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia. 11. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty) Uwaga: *) niewłaściwe skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie związanym z realizacją wniosku, do którego dołączam niniejsze oświadczenie, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz z póź zm.) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis poręczyciela) 9

10 Poręczycielem może być osoba fizyczna: 1. W wieku do 68 lat. 2. Pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub określony ( minimum 30 miesięcy od dnia poręczenia), wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub - będąca na emeryturze lub rencie stałej lub - prowadząca działalność gospodarczą lub rolniczą 3. Osiągająca stały dochód w wysokości określonej przez Dyrektora Urzędu (na rok 2015 jest to kwota 2.000,- zł brutto przy umowach o pracę; 1.500,- zł w przypadku emerytury lub renty). 4. Osoba, której współmałżonek wyrazi zgodę na poręczenie (zgodę współmałżonek wyraża w momencie zawierania umowy o przyznanie środków). Liczba poręczycieli: 1 poręczyciel - przy kwocie do ,- zł 2 poręczycieli - przy kwocie ,- zł do ,- zł 3 poręczycieli - przy kwocie powyżej ,- zł Jeżeli poręczyciel osiąga dochód miesięczny powyżej 4.000,- zł liczba poręczycieli może zostać zmniejszona (ustalenie liczby następuje w czasie negocjacji) Jeżeli Wnioskodawca znajduje się w związku małżeńskim wymagana jest również zgoda współmałżonka (zgodę współmałżonek wyraża w momencie zawierania umowy o przyznanie środków). 10

11 Załącznik nr 5 / WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO / OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ 1. Imię /imiona / i nazwisko Adres zamieszkania Stan cywilny..., liczba dzieci na utrzymaniu Współmałżonek - imię i nazwisko... miejsce zatrudnienia... przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto... stosunki majątkowe między małżonkami (wspólnota mająt, rozdzielność mająt.)* 5. Posiadany majątek a) nieruchomości : - rodzaj...wartość... - położenie... - w przypadku współwłasności podać współwłaścicieli... b) inne dobra materialne (przedmioty wartościowe, samochody) - rodzaj, wartość Informacja o kredytach, pożyczkach i innych zadłużeniach zaciągniętych przez składającego niniejsze oświadczenie (rodzaj, kwota, termin spłaty, prawne zabezpieczenie) wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia.. 7. Informacja o poręczeniach udzielonych przez składającego niniejsze oświadczenie (podać kredytobiorcę, adres, kwotę kredytu, bank, okres spłaty) Posiadane rachunki bankowe Uwaga: *) niewłaściwe skreślić Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) 11