4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

Transkrypt

1 Wn-O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Składający: Adres: A. Dane o wniosku Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. 1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący - - B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy 4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon Faks B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon Faks B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota Wn-O 1 /2 1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X. 2 Należy podać także numer kierunkowy. 3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).

2 D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2) 4 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota Razem Wkład własny 82. Do sfinansowania z wnioskowanych środków Oświadczam, że 1 : jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu, korzystałem(-łem) / nie korzystałem(-łam) ze środków PFERON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej, posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków, Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 84. Data sporządzenia wniosku Podpis wnioskodawcy Wn-O 2 /2 4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczane w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej, oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto). 5 Poz. 81 = poz poz poz poz. 38+ poz poz poz poz poz. 48+ poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz. 72+ poz poz poz poz Poz. 83 = poz poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od pietnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski", na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) wpisać piętnastokrotnosć tego wynagrodzenia

3 Załącznik nr 1 do Wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej 1. Do dnia złożenia niniejszego wniosku zostały przez Wnioskodawcę podjęte następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne na rzecz planowanej działalności : a) pozyskanie lokalu pod adresem: b) uzyskanie koniecznych pozwoleń: c) zdobycie koniecznych kwalifikacji, w tym odbyte szkolenia : d) inne działania podjęte na rzecz podjęcia działalności: 2. Uzasadnienie poniesienia planowanych kosztów i wydatków (szczegółowy opis do każdej pozycji zawartej w pkt. D wniosku ze wskazaniem pozycji, na które Wnioskodawca chce uzyskać dofinansowanie ze środków PFRON):

4 3. Opis projektowanej działalności: 4. Uprawnienia i kwalifikacje Wnioskodawcy do prowadzenia wnioskowanej działalności: 5. Uzasadnienie wyboru projektowanej działalności:

5 6. Prowadziłem/am / nie prowadziłem/am* już wcześniej własną działalność gospodarczą, rolniczą, byłem/am / nie byłem/am* członkiem spółdzielni socjalnej? (jeśli tak to jakiego rodzaju i w jakim okresie) 7. Powody likwidacji/zaprzestania tej działalności / ustania członkostwa w spółdzielni socjalnej to:

6

7 8. Kalkulacja przychodów i kosztów dotyczących projektowanej działalności Rodzaj projektowanej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Zakładana wysokość przyznanych środków I. Przychody (obroty) ( ) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. działalności handlowej i usług) II. Koszty ( ) 1. Koszty zakupionych (a+...+d) a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGŚP) Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co., inne) 6. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem (a+b) a. Własny a b. Obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) III. IV. Zysk brutto (I - II) Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe wraz z Funduszem Pracy 1 ZASADY OGÓLNE W skali m-ca w zł W skali roku w zł V. Ubezpieczenie zdrowotne 279,41 zł 3 352,92 zł VI. Ubezpieczenie zdrowotne do odliczenia 240,60 zł 2 887,20 zł VII. Podatek dochodowy (III IV) x 18% VI VIII. Zysk netto (III IV V VII) 1 preferencyjne składki ZUS na 2015 r.: 167,47 zł pełne składki ZUS na 2015 r.: 815,96 zł

8 9. Oświadczam że złożyłem/am / nie złożyłem/am* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. 10. Zobowiązuję się do ukończenia kursu w zakresie prowadzenia własnej działalności gospodarczej przed zawarciem umowy. 11. Przyjmuję do wiadomości, że do zawarcia umowy o przyznanie środków bezrobotnemu na podjęcie działalności gospodarczej niezbędne będzie dostarczenie odpowiednich dokumentów takich jak: -kopia aktu własności/umowy najmu/umowy dzierżawy/umowy użyczenia/decyzji lokalizacyjnej lokalu, -dokument z banku Wnioskodawcy zawierający numer konta osobistego, na które Urząd dokona przelewu środków, -innych dokumentów wskazanych przez Urząd. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: kopia aktu własności lokalu, umowy najmu, przyrzeczenia decyzji lokalizacyjnej, umowy użyczenia lub umowy przedwstępnej wymienionych umów*, kopie zaświadczeń/świadectw ukończenia wymaganych do prowadzenia wnioskowanej działalności kursów, szkoleń, oraz innych dokumentów potwierdzających kwalifikacje lub doświadczenie Wnioskodawcy związane rodzajem projektowanej działalności, kopie aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy, zaświadczenia o pomocy de minimis, otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe (jeżeli wnioskodawca otrzymał taką pomoc). Oryginały do wglądu. Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe...., dnia podpis wnioskodawcy */ niepotrzebne skreślić

9 8. Kalkulacja przychodów i kosztów dotyczących projektowanej działalności Rodzaj projektowanej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Zakładana wysokość przyznanych środków I. Przychody (obroty) ( ) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. działalności handlowej i usług) II. Koszty ( ) 1. Koszty zakupionych (a+...+d) a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) III. IV. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGŚP) Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co., inne) 6. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem (a+b) a. Własny a b. Obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) Zysk brutto (I - II) Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe wraz z Funduszem Pracy 1 V. Podstawa do naliczenia stawki ryczałtu (I - IV) VI. Stawka ryczałtu ( ) 1. Stawka 3,0% 2. Stawka 5,5% 3. Stawka 8,5% 4. Stawka 17% 5. Stawka 20% W skali m-ca w zł RYCZAŁT W skali roku w zł VII. Ubezpieczenie zdrowotne 279,41 zł 3 352,92 zł VIII. Ubezpieczenie zdrowotne do odliczenia 240,60 zł 2 887,20 zł 1 preferencyjne składki ZUS na 2015 r.: 167,47 zł pełne składki ZUS na 2015 r.: 815,96 zł

10 IX. Podatek dochodowy (VI - VIII) X. Zysk netto (III IV VII - IX) 9. Oświadczam że złożyłem/am / nie złożyłem/am* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. 10. Zobowiązuję się do ukończenia kursu w zakresie prowadzenia własnej działalności gospodarczej przed zawarciem umowy. 11. Przyjmuję do wiadomości, że do zawarcia umowy o przyznanie środków bezrobotnemu na podjęcie działalności gospodarczej niezbędne będzie dostarczenie odpowiednich dokumentów takich jak: -kopia aktu własności/umowy najmu/umowy dzierżawy/umowy użyczenia/decyzji lokalizacyjnej lokalu, -dokument z banku Wnioskodawcy zawierający numer konta osobistego, na które Urząd dokona przelewu środków, -innych dokumentów wskazanych przez Urząd. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: kopia aktu własności lokalu, umowy najmu, przyrzeczenia decyzji lokalizacyjnej, umowy użyczenia lub umowy przedwstępnej wymienionych umów*, kopie zaświadczeń/świadectw ukończenia wymaganych do prowadzenia wnioskowanej działalności kursów, szkoleń, oraz innych dokumentów potwierdzających kwalifikacje lub doświadczenie Wnioskodawcy związane rodzajem projektowanej działalności, kopie aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy, zaświadczenia o pomocy de minimis, otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe (jeżeli wnioskodawca otrzymał taką pomoc). Oryginały do wglądu. Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe...., dnia podpis wnioskodawcy */ niepotrzebne skreślić

11 8. Kalkulacja przychodów i kosztów dotyczących projektowanej działalności Rodzaj projektowanej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Zakładana wysokość przyznanych środków I. Przychody (obroty) ( ) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. działalności handlowej i usług) II. Koszty ( ) 1. Koszty zakupionych (a+...+d) a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGŚP) Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co., inne) 6. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem (a+b) a. Własny a b. Obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) III. IV. V. Zysk brutto (I - II) Stawka podatku karty podatkowej Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe wraz z Funduszem Pracy 1 KARTA PODATKOWA W skali m-ca w zł W skali roku w zł VI. Ubezpieczenie zdrowotne 279,41 zł 3 352,92 zł VII. Ubezpieczenie zdrowotne do odliczenia 240,60 zł 2 887,20 zł VIII. Podatek dochodowy (IV-VII) IX. Zysk netto (III V VI - VIII) 9. Oświadczam że złożyłem/am / nie złożyłem/am* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności 1 preferencyjne składki ZUS na 2015 r.: 167,47 zł pełne składki ZUS na 2015 r.: 815,96 zł

12 gospodarczej, rolniczej lub wniosku o wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. 10. Zobowiązuję się do ukończenia kursu w zakresie prowadzenia własnej działalności gospodarczej przed zawarciem umowy. 11. Przyjmuję do wiadomości, że do zawarcia umowy o przyznanie środków bezrobotnemu na podjęcie działalności gospodarczej niezbędne będzie dostarczenie odpowiednich dokumentów takich jak: -kopia aktu własności/umowy najmu/umowy dzierżawy/umowy użyczenia/decyzji lokalizacyjnej lokalu, -dokument z banku Wnioskodawcy zawierający numer konta osobistego, na które Urząd dokona przelewu środków, -innych dokumentów wskazanych przez Urząd. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: kopia aktu własności lokalu, umowy najmu, przyrzeczenia decyzji lokalizacyjnej, umowy użyczenia lub umowy przedwstępnej wymienionych umów*, kopie zaświadczeń/świadectw ukończenia wymaganych do prowadzenia wnioskowanej działalności kursów, szkoleń, oraz innych dokumentów potwierdzających kwalifikacje lub doświadczenie Wnioskodawcy związane rodzajem projektowanej działalności, kopie aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy, zaświadczenia o pomocy de minimis, otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe (jeżeli wnioskodawca otrzymał taką pomoc). Oryginały do wglądu. Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe...., dnia podpis wnioskodawcy */ niepotrzebne skreślić