Uwaga: Wniosek należy wypełnić czytelnie.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 9 z dnia r Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie Plan projektu przedsięwzięcia w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Uwaga: W celu właściwego wypełnienia planu przedsięwzięcia w sprawie o przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, prosimy o staranne jego uzupełnienie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom PCPR w Braniewie wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowych środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie nie przysługuje odwołanie.

2 Załączniki, które powinny być dołączone do planu: 1. *Aktualna kopia dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej ( Dz.U. z 2010r Nr 214, poz.1407, z późn. zm.) 2. * Kserokopię dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka. 3. Zaświadczenie o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej. 4. *Kserokopię dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy ( np. świadectwo szkolne, dyplom uczelni, zaświadczenie o ukończeniu kursu zawodowego); 5. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Braniewie potwierdzające: - status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu - o niekorzystaniu z pożyczki z Funduszu Pracy jak i jednorazowych środków na na podjęcie działalności. 6. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia wg zał.nr1 7. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 m-cy przed datą złożenia wniosku. 8. Zaświadczenie z urzędu gminy o wygaśnięciu obowiązku w podatku rolnym ( w odniesieniu do działalności rolniczej) lub wygaśnięcia obowiązku podatkowego z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej w okresie 12 m-cy przed datą złożenia wniosku 9. *Kserokopia aktualnego odcinka renty ( w przypadku rentobiorców). 10. *Kserokopia potwierdzenia rozdzielności majątkowej. 11. W przypadku ubiegania się środki na rozpoczęcie działalności rolniczej zaświadczenie z urzędu gminy iż jest się właścicielem lub posiadaczem ( samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej. 12. W przypadku posiadania zadłużenia : umowę pożyczki lub kredytu i zaświadczenie określające dokonywanie regularnych wpłat i stan zadłużenia. 13. W przypadku korzystania z pomocy finansowej PFRON dokument określający formę i przedmiot pomocy. 14. Informację o otrzymanej pomocy publicznej - wg zał Dokumenty dotyczące zabezpieczenia jednorazowych środków ( dotyczy w przypadku poręczenia osób trzecich wg prawa cywilnego i weksla z poręczeniem wekslowym -awal): * kserokopia dowodu osobistego poręczyciela i współmałżonka, oświadczenie majątkowe, zaświadczenie o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej, w przypadku poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą : dokumenty rejestrowe firmy - * NIP, *REGON, * wpis do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej nie krócej niż 12 miesięcy, aktualne zaświadczenie o nie zaleganiu z opłatami w Urzędzie Skarbowym i ZUS, dokumenty potwierdzające osiągane dochody w roku ubiegłym. * Oryginały do wglądu

3 I. DODATKOWA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Ja niżej podpisany (a)... nazwisko rodowe... imię: ojca...matki... urodzony(-a) w dniu...r., w..., stosunek do służby wojskowej...zamieszkały(a)... zameldowany(-a) na pobyt stały/czasowy* do..., legitymujący się dowodem osobistym seria...nr... wydanym przez:... PESEL:..., NIP..., pozostający(-a) w związku małżeńskim z... urodzoną(-ym) w dniu...w... nazwisko rodowe..., imię:ojca...matki..., zamieszkałą(-ym) zameldowaną (-ym) na pobyt stały/czasowy* do...,legitymującą(-ym) się dowodem osobistym seria...; nr... wydanym przez..., PESEL:...; NIP..., 2. Wykształcenie... zawód Kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej/ pozostaję z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej* 5. Czy wcześniej Pan(-i) prowadził(-a)działalność gospodarczą i /lub był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej? ( jaką, kiedy, przyczyny rezygnacji)... *niepotrzebne skreślić / w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopię aktu notarialnego oryginał do wglądu/

4 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA ; 1. Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej i opisać produkty i usługi oraz uzasadnienie potrzeb dokonania zakupów wymienionych w dalszej części wniosku: Adres prowadzenia planowanej działalności... w lokalu, który jest własnością Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych Czy Pan(-i) posiada do założenia firmy: działkę o pow. w m²... wartość szacunkowa w zł... budynki o pow. w m²...liczba pomieszczeń... rok budowy... lokal własny liczba pomieszczeń...pow. w m²... wartość szacunkowa lokal wynajęty liczba pomieszczeń...pow. w m²... okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu......wysokość czynszu miesięcznie w zł... maszyny i urządzenia ( jakie i ich wartość):... środki transportu ( jakie i ich wartość)... środki pieniężne ( gotówka)... inne określić jakie i podać wartość ( np. surowiec, towar) Czy będzie Pan (-i) zatrudniał(-a) pracowników (ile osób)... kwalifikacje...

5 III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI: 1. Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualne kontakty ( np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: dostawcami (opisać załączyć) odbiorcami (opisać załączyć) 2. Czy Pan(-i) zamierza reklamować swoją działalność? Jeśli tak to w jakiej formie 3. Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością. IV. FORMA ZABEZPIECZENIA Forma zabezpieczenia 1. Poręczenie cywilne: a) imię i nazwisko..., stan cywilny... pokrewieństwo..., miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie b) imię i nazwisko..., stan cywilny... pokrewieństwo..., miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie Weksel z poręczeniem wekslowym (awal) do wysokości przyznanych środków, wskazać poręczyciela w pkt 1a. 3. Gwarancja bankowa o wartości Sądowy zastaw na prawach lub rzeczach ustanowiony na... o wartości Blokada rachunku bankowego, w banku... o wartości Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

6 V. OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż: 1) spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej;jestem zarejestrowany(-na) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Braniewie jako bezrobotny(-na)/ poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu*; 2) w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej, 3) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 4) nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty; 5) w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am)* pomocy de minimis, zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyć zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy; 6) przyjmuję do wiadomości, że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy; */ niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Braniewie dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. data i czytelny podpis wnioskodawcy

7 ANALIZA FINANSOWA - 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w oraz źródła ich finansowania. Lp. Wyszczególnienie Środki finansowe Razem środki własne inne źródła środki PFRON RAZEM 2. Wnioskowana kwota PFRON: Przewidywany udział środków własnych Wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej to...%

8 4. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia zał. nr 1 Rodzaj prowadzonej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym WYSZCZEGÓLNIENIE w skali m-ca w zł w skali roku w zł I Przychody (obroty)/ / 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody II Koszty/ / 1. Koszty zakupionych /a+...+d/ a. surowców dla potrzeb produkcji, usług b. materiałów i części zamiennych c. towarów do handlu d. opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników( liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem ( składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP,FGSP) 4. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne ( energia, woda,c.o., inne...) 6. Transport ( koszty eksploatacyjne) ogółem /a+b/ a) własny b) obcy 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty ( reklama, telefon, poczta) RAZEM KOSZTY / / III. Zysk brutto /I-II/ IV. Ubezpieczenie: emerytalne, reowe, chorobowe, wypadkowe V. Ubezpieczenie zdrowotne VI. Podatek dochodowy / (III-IV) x 18%-V / VII Zysk netto /III-IV-VI/ IX. Spłata innych zobowiązań wpisać jakich:.....

9 zał. nr 2 (imię i nazwisko) Braniewo, dnia... (adres) Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej de minimis Oświadczam, że w ciągu dowolnie ustalonych 3 lat budżetowych poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy euro w Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Razem: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji. * niepotrzebne skreślić ( podpis składającego Oświadczenie)