... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!!

Transkrypt

1 (imię i nazwisko wnioskodawcy) /miejscowość, data/... (Nr ewidencyjny bezrobotnego) (Nr wniosku wypełnia PUP w Nisku) Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. Na podstawie: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645, tekst jednolity); 2) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz. U. z 2012 r., Poz. 457); 3) rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z str. 1) z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. UWAGA!!! 1. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie podlega rozpatrzeniu. 2. Wniosek o dofinansowanie może być przez Starostę uwzględniony, o ile dysponuje środkami na jego sfinansowanie. 3. Zasady przyznawania bezrobotnym ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej (Zarządzenie nr 2/2015 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Nisku) udostępniono na stronie internetowej w zakładce Dokumenty do pobrania. Kwota wnioskowanego dofinansowania...zł słownie: na podjęcie działalności gospodarczej: /podać rodzaj działalności w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej,. /podać symbol podklasy rodzaju działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności Gospodarczej (PKD) informacje 1

2 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania: - stały: tymczasowy:... Telefon: 3. Data urodzenia: Dokument tożsamości..., wydany przez... (rodzaj i numer)..., dnia... PESEL...NIP. 5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego.... (załączyć kserokopie dokumentu potwierdzającego posiadanie osobistego rachunku bankowego) 6. Wykształcenie: Zawód: wyuczony:... wykonywany Ogólny staż pracy: Stan cywilny: Współmałżonek... (imię i nazwisko, seria i nr dowodu osobistego) 11. Źródło dochodów współmałżonka Ilość osób pozostających na utrzymaniu Rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji z wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej (rolniczej) (załączyć kserokopie zaświadczeń o wpisie oraz o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej) 14. Doświadczenia zawodowe, dodatkowe kwalifikacje związanym z planowanym przedsięwzięciem

3 II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej Opis produktu, świadczonych usług, działalności handlowej, opis rynku zbytu: Główni dostawcy oraz uzgodnione warunki zakupu: Działanie podjęte na rzecz podjęcia działalności dotyczące: a) pozyskanie lokalu lokalizacja miejsce prowadzenia działalności gospodarczej lokal własny... (załączyć kserokopie dokumentów potwierdzających prawo do korzystania z lokalu: akt własności, odpis z księgi wieczystej, decyzję podatkową itp.) lokal wynajęty... (załączyć kserokopie dokumentów potwierdzających prawo do korzystania z lokalu: umowę przedwstępną lub właściwą dzierżawy, najmu, użyczenia itp.) b) uzyskania niezbędnych pozwoleń... (wymaganych przy prowadzeniu planowanej działalności)... c) odbyte szkolenia... 3

4 III. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Lp 1 Koszty Zakup środków trwałych (urządzeń, maszyn) Razem kwota [zł] Źródła finansowania kosztów środki własne środki FP inne źródła 2 Zakup materiałów 3 Zakup towarów 4 Zakup usług, materiałów reklamowych 5 Pozyskiwanie lokalu 6 Pomoc prawna, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności 7 Inne Suma kosztów IV. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: 4

5 V. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Lp Wydatki Wartość Zakup środków trwałych (urządzenia, maszyny)... Zakup materiałów.. Zakup towarów... Zakup usług i materiałów reklamowych.... Pozyskiwanie lokalu (adaptacja, remont, zakup)... Koszt prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności... Inne... Ogółem 5

6 VI. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOFINANSOWANIA NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (właściwe zaznaczyć) 1) PORĘCZENIE W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia osób trzecich wg prawa cywilnego wymagane jest poręczenie przez 1 osobę fizyczną, przy czym miesięczny dochód brutto tej osoby nie może być niższy niż 2200,00 zł, w przypadku mniejszego dochodu wymaga się 2 poręczycieli o dochodzie m-cznym brutto nie mniejszym niż 1800 zł. Poręczycielem może być: - osoba pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub określony nie krótszy niż 2 lata przypadające po złożeniu wniosku, nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne, - osoba pobierająca emeryturę lub rentę przyznaną minimum na 2 lata, Poręczycielem nie może być: - osoba, która ukończyła 70 rok życia, - osoba będąca poręczycielem innych kredytów / pożyczek, - współmałżonek wnioskodawcy, - współmałżonek poręczyciela. W przypadku wyboru tej formy zabezpieczenia wypełnić Załącznik 4. 2) WEKSEL Z PORĘCZENIEM WEKSLOWYM (AVAL) Wymagania dotyczące poręczyciela jak w pkt 1. 3) GWARANCJA BANKOWA 4) ZASTAW NA PRAWACH LUB RZECZACH 5) BLOKADA RACHUNKÓW BANKOWYCH 6) AKT NOTARIALNY O PODDANIU SIĘ EGZEKUCJI PRZEZ DŁUŻNIKA Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków ponosi Wnioskodawca.... data i podpis wnioskodawcy 6

7 VII. OŚWIADCZENIA Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1) Nie otrzymałem(am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2) Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzającego dzień złożenia wniosku.... 3) Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.... 4) Byłem(am) / nie byłem(am)* karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary.... 5) Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 6) Nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7) W roku. oraz w ciągu dwóch poprzedzających go 2 lat nie otrzymałem(am) /otrzymałem(am)* pomoc de minimis 1 (w przypadku otrzymania wypełnić Załącznik nr 1) lub dołączę zaświadczenia o de minimis w/w okresie. 7

8 8) W roku oraz w ciągu dwóch poprzedzających go 2 lat nie otrzymałem(am)/otrzymałem(am)* publicznej 2) (w przypadku otrzymania wypełnić Załącznik nr 3) 9) Nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 10) Nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w ustawie. 11) Po skierowaniu podjąłem/łam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę określoną w ustawie. 12) Złożę formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący udzielana na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L Nr 352 z r.) 13) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Nisku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn zm.) * niepotrzebne skreślić 1) W przypadku otrzymania takiej załączyć zaświadczenia lub oświadczenia o wielkości 2) W przypadku otrzymania takiej załączyć zaświadczenia lub oświadczenia o wielkości 8

9 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu dofinansowania z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY de minimis Oświadczam, że... /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania ubiegającego się o pomoc/ w roku 2016 oraz w ciągu dwóch poprzedzających go 2 lat otrzymałem/am* pomoc de minimis w następującej wielkości : L.P Organ udzielający Podstawa prawna Nr decyzji / umowy Dzień udzielenia Forma i przeznaczenie Wartość brutto w zł w euro Razem pomoc de minimis... Miejscowość * niepotrzebne skreślić 9

10 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu dofinansowania z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że... /imię i nazwisko, miejsce zamieszkania ubiegającego się o pomoc/ W roku 2016 oraz w ciągu dwóch poprzedzających go 2 lat otrzymałem/ am* pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o którą wnioskuje w niniejszym wniosku. L.P Organ udzielający Podstawa prawna/nr programu pomocowego Nr decyzji / umowy Dzień udzielenia Forma i przeznaczenie Wartość brutto w zł w euro Razem pomoc publiczna... Miejscowość * niepotrzebne skreślić 10

11 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu dofinansowania z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej 1. OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA z dnia.. Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznań z art. 233 kodeksu karnego: Ja (imię i nazwisko poręczyciela) zam.... (adres poręczyciela) Telefon... Seria i nr dowodu osobistego... PESEL... Oświadczam co następuje: 1) Osiągam miesięczny dochód w wysokości z tytułu stosunku pracy, pozarolniczej działalności gospodarczej emerytury/renty 2) Jestem / nie jestem* zadłużony(a) w bankach i innych instytucjach finansowych. 3) Posiadam aktualne zobowiązania finansowe w wysokości raty miesięcznej... zł, do dnia. w z tytułu ) Reguluję / nie reguluję* inne zobowiązania miesięczne tj. czynsz, opłaty za energię, gaz, centralne ogrzewanie i inne media itp. 5) Pozostaję / nie pozostaję/*w związku małżeńskim.... podpis poręczyciela * niepotrzebne skreślić 11