MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.8.2016 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 18 marca 2016 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy, działający pod firmą Bożena Kępa ul. Tadeusza Kościuszki 47, 32-800 Brzesko - przedsiębiorstwie - Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Medyczne BLUEMED REMEDIUM, ul. Tadeusza Kościuszki 47, 32-800 Brzesko. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor - Elżbieta Bielaszka, starszy inspektor - Barbara Gąsior na podstawie upoważnienia nr 57/16 z 3 marca 2016 r., wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy, tj. Bożena Kępa. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Medyczne BLUEMED REMEDIUM. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2015 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 18 marca 2016 r. Osoby udostępniające materiały i udzielające informacji: Właściciel podmiotu/kierownik przedsiębiorstwa Pani Bożena Kępa. Pracownik podmiotu/technik RTG Pani Ewa Święch. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618, z późn. zm.), zwanej w dalszej części protokołu ustawą o działalności leczniczej. 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 1 stycznia 2004 r., pod numerem 000000007017. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie funkcjonuje 1 jednostka organizacyjna Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Medyczne BLUEMED REMEDIUM, w skład którego wchodzi 25 komórek organizacyjnych wykazanych w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj.: Poradnia stomatologiczna, Poradnia neurologiczna, Poradnia chirurgiczna, Poradnia dermatologiczna, Poradnia kardiologiczna, Poradnia medycyny pracy, Poradnia otolaryngologiczna, Poradnia psychologiczna, Poradnia urologiczna, Pracownia endoskopowa, Pracownia USG, Punkt pobierania materiału do badań, Poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej, Pracownia rentgenowska, Poradnia ginekologiczno-położnicza, Poradnia chirurgii
urazowo-ortopedycznej dla dzieci, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy Poradni chirurgicznej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy Poradni chirurgii ortopedycznourazowej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy Poradni otolaryngologicznej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy Poradni dermatologicznej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy Poradni urologicznej, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy Poradni urazowoortopedycznej dla dzieci, Poradnia okulistyczna, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy Poradni okulistycznej. 2. W przedsiębiorstwie udzielane są nieodpłatne świadczenia zdrowotne na podstawie umowy nr 065/400138/STM/2014/K z 20 czerwca 2014 r. wraz z aneksami o udzielanie świadczeń ogólnostomatologicznych, zawartej na okres na okres od 1 lipca 2014 r. do 30 czerwca 2018 r. oraz umowy nr 065/400138/AOS/01/2011 z 9 marca 2011 r. wraz z aneksami o udzielanie świadczeń medycznych w zakresie: ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci, dermatologii i wenerologii, otolaryngologii i ginekologii i położnictwa, zawartej na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2016 r. W przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego udzielane są również odpłatne świadczenia zdrowotne zgodnie z cennikiem stanowiącym załącznik do regulaminu organizacyjnego. 3. Podmiot posiada regulamin organizacyjny z 31 grudnia 2014 r. podpisany przez Kierownika podmiotu. W trakcie kontroli stwierdzono, że zapisy regulaminu były niezgodne ze stanem faktycznym w zakresie braku określenia zadań poszczególnych komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu oraz warunków współdziałania tych komórek dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym, rehabilitacyjnym, administracyjnogospodarczym. Stanowi to naruszenie art. 24 ustawy o działalności leczniczej. 4. Podmiot funkcjonuje w pomieszczeniach będących własnością podmiotu leczniczego. 5. Podmiot przedstawił: decyzję Nr 1/102/08 wydaną przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z 14 listopada 2008 r. znak WSE.HR.434/104/08 stwierdza, że zostały spełnione warunki wykonywania działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące, działając na podstawie m.in. art. 5 ust. 4, ust.7a ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (t. j. Dz. U. z 2007 r. nr 42, poz. 276), 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 3 grudnia 2002 r. w sprawie dokumentów wymaganych przy składaniu wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności związanej z narażeniem na działanie promieniowania jonizującego albo przy zgłaszaniu wykonywanej działalności (Dz. U. nr 220, poz.1851 z późn. zm.), zezwala na uruchomienie Pracowni RTG w NZOZ Centrum Medyczne "Bluemed Remedium" w Brzesku, decyzję wydaną przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Brzesku z 13 maja 2013 r. znak NZ-421-30/13 potwierdzająca, że warunki ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne jakie zapewniono dla pomieszczeń i urządzeń funkcjonujących komórek organizacyjnych podmiotu, spełniają wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz.739), decyzję Nr 2/102/08 wydaną przez Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z 14 listopada 2008 r. znak WSE.HR.434/104/08 stwierdza, że zostały spełnione warunki wykonywania działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące, działając na podstawie m.in. art. 5 ust. 4, ust.7a ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (t. j. Dz. U. z 2007 r. nr 42, poz. 276), 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 3 grudnia 2002 r. w sprawie dokumentów wymaganych przy składaniu wniosku o wydanie 2
zezwolenia na wykonywanie działalności związanej z narażeniem na działanie promieniowania jonizującego albo przy zgłaszaniu wykonywanej działalności (Dz. U. nr 220, poz.1851 z późn. zm.), zezwala na uruchomienie i stosowanie aparatów RTG w NZOZ Centrum Medyczne "Bluemed Remedium" w Brzesku. 6. Podmiot przedstawił umowy OC zawarte na okres od 7 marca 2015 r. do 6 marca 2016 r. oraz na okres od 7 marca 2016 r. do 6 marca 2017 r., natomiast nie została przedstawiona polisa OC zawarta do 6 marca 2015 r. W trakcie kontroli stwierdzono, że podmiot nie złożył do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą kontynuacji umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, co stanowi naruszenie art. 25 ustawy o działalności leczniczej. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania umowy ubezpieczenia OC nie później niż w terminie 7 dni od dnia jej zawarcia wraz z wnioskiem o wpis zmian. 7. Świadczenia zdrowotne w kontrolowanym okresie udzielane były przez 27 lekarzy medycyny i 2 lekarzy stomatologów. W dniu kontroli świadczenia zdrowotne udzielało 24 lekarzy, w określonych specjalnościach. Ponadto w przedsiębiorstwie zatrudnione są 3 pielęgniarki, 2 pomoce stomatologiczne, 1 technik RTG i 1 psycholog. Skontrolowane akta osobowe pracowników zawierały dokumenty potwierdzające ich kwalifikacje zawodowe oraz spełnianie przez nich odpowiednich wymagań zdrowotnych. 8. Podmiot posiada dokumenty potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną sprzętu medycznego wykorzystywanego w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych. 9. W przedsiębiorstwie podmiotu w zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej prowadzone są w wersji papierowej i elektronicznej księgi przyjęć i w wersji papierowej księgi zabiegów. Skontrolowano Księgi przyjęć Poradni: dermatologicznej, otolaryngologicznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ginekologiczno-położniczej, okulistycznej i stomatologicznej. W ich zapisach stwierdzono: brak I części systemu resortowych kodów, odpowiadających numerowi księgi rejestrowej. Skontrolowane Księgi zabiegów Poradni: otolaryngologicznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej i chirurgicznej zawierały wszystkie dane wymagane 32 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). 10. W wyniku kontroli indywidualnej dokumentacji medycznej stwierdzono: w Poradni dermatologicznej - na 5 losowo wybranych Indywidualnych Kart Przyjęć medycznych, prowadzonych w wersji elektronicznej i papierowej we wszystkich brak: I części systemu resortowych kodów, odpowiadającej numerowi księgi rejestrowej, oznaczenia płci pacjenta, a w 1 oświadczenia o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji i informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą. Do dokumentacji dołączono: karty informacyjne z leczenia szpitalnego (kserokopie), w Poradni laryngologicznej - na 5 losowo wybranych Historii choroby, prowadzonych elektronicznie i papierowo we wszystkich brak było: oznaczenia płci pacjenta, oświadczenia o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji i informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą. Do dokumentacji dołączono: skierowania do poradni, w Poradni ginekologiczno-położniczej - na 5 losowo wybranych Historii choroby, prowadzonych papierowo w 3 brak było daty urodzenia pacjentki. Do dokumentacji dołączono: wyniki badań USG, wyniki badań analitycznych, karty informacyjne ze szpitala (kserokopie), 3
w Poradni ortopedycznej - na 5 losowo wybranych Historii choroby, prowadzonych elektronicznie i papierowo we wszystkich brak było nazwy komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych. Do dokumentacji dołączono: skierowania do poradni. 11. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy o działalności leczniczej. 12. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy o działalności leczniczej treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono następujące nieprawidłowości: niezgodne ze stanem faktycznym zapisy regulaminu organizacyjnego w opisanym powyżej zakresie, niezłożenie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą aktualnej umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, prowadzenie dokumentacji medycznej zbiorczej i indywidualnej niezgodnie z obowiązującymi przepisami, w opisanym powyżej zakresie. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 18 marca 2016 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu wniesiono zastrzeżenia/nie wniesiono zastrzeżeń* Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu wręczono Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika jednostki kontrolowanej BOŻENA KĘPA Podpisy osób kontrolujących Starszy Inspektor LEKARZ STOMATOLOG Elżbieta Bielaszka 32-800 Brzesko, ul. Ogrodowa 44/31 Starszy Inspektor tel. 66 317 28 Barbara Gąsior 8391906 980601298 4
Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Bożena Kępa NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ CENTRUM MEDYCZNE BLUEMED REMEDIUM 32-800 Brzesko, ul. Kościuszki 47 Tel. 14 663 17 28, 14 663 53 60 NIP 869-104-76-51 REGON 850262325-00025 W-12-000000007017-01 Tarnów, 29 marca 2016 r. *niepotrzebne skreślić 5