Epidemiologia chorób nerek Oktawia Mazanowska Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
1. Choroby nerek jako problem społeczny 2. Przyczyny wzrostu zachorowań na choroby nerek 3. Definicja przewlekłej choroby nerek i jej stadia 4. Przydatność oznaczania i wyliczania filtracji kłębuszkowej GFR 5. Objawy chorób nerek
Choroby nerek jako problem społeczny występowanie PChN PChN dotyczy 6-15% populacji; ok. 600 mln osób Anglia - 5-10% dorosłych umiarkowaną do ciężkiej PChN (stadia 3-5) [NEOERICA -wczesne lata 2000, publik. 2007) - 10.6% K, 5.8% M, śr 8.5%; Health Survey for England (2009) - 7% K, 5% M, śr 6%] Częstość występowania PChN jest podobna w krajach z przewagą rasy kaukaskiej Wg danych z USA częstość występowania PChN jest rosnąca.
Choroby nerek jako problem społeczny Przewlekła choroba nerek (PChN) ma charakter epidemii ogólnoświatowej co roku o 6-8% wzrasta liczba chorych leczonych nerkozastępczo dializami. W ciągu ostatnich 20 lat ponad 5-krotnie wzrosła liczba osób dializowanych na świecie (ok.1,5 mln/świat, ok. 14 tys./polska) Ponad 5-krotnie wzrosły także nakłady pieniężne na dializoterapię i KTx (USA 32 mld $/w 2004 r). Koszty RRT w Polsce ok. 1,5 mld PLN/rok Trend wzrostowy liczby osób dializowanych jak i nakładów na dializoterapię nadal się utrzymuje.
Health Survey for England 2009, CKD prevalence by age group and gender 40 35 30 31% 36% 25 20 15 12% 13% Men Women 10 5 0 6% 2% 2% 1% 16-54 55-64 65-74 75+ Source: Health Survey for England 2009
Choroby nerek jako problem społeczny Stan socjo-ekonomiczny Ludzie ubodzy częściej zapadają na PChN, a przebieg PChN w tej grupie jest szybszy. Rasa Azjaci i A-A mają podobną częstość PChN jak inne grupy etniczne, ale progresja PChN jest szybsza i częściej wymagają leczenia nerkozastepczego (A-A 3,5x większe ryzyko SNN) FSGS, nefropatia cukrzycowa i nadciśnieniowa częściej u A-A, IgAN częstsza u Azjatów
Estimated number of people with CKD Prognozowany wzrost liczby ludzi z PChN -UK 450 000 400 000 403 449 350 000 300 000 250 000 265 867 245 491 200 000 150 000 100 000 50 000-164 650 131 709 80 112 2010 2015 2020 2025 2030 2035 Wales Scotland N Ireland Source: modelled estimates HSE 2009, Pop projections ONS
Co jest ważne? PChN jest częstym powodem chorobowości i śmiertelności Przebieg często jest bezobjawowy i może współistnieć z innymi przyczynami PChN ma charakter postępujący do SNN Ważne jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia Wiek, płeć, rasa, warunki socjalne mają wpływ na występowanie PChN.
Choroby nerek jako problem społeczny Istnieje możliwość spowolnienia progresji PChN poprzez leczenie nefroprotekcyjne i zmianę stylu życia. Niedorozpoznanie wczesnych stadiów PChN z powodu: Późnego zgłaszania się do nefrologa Stratę możliwości poprawy losu pacjentów
Przyczyny wzrostu zachorowalności na choroby nerek Epidemia chorób o znaczeniu społecznym: cukrzyca i nadciśnienie tętnicze Nadwaga i otyłość z powikłaniami narządowymi (choroby sercowo-naczyniowe, zespoły metaboliczne, miażdżyca, a nawet FSGS Starzenie się społeczeństwa (ubytek nefronów) Rozwój chirurgii i kardiochirurgii - w tym dużych zabiegów u chorych wysokiego ryzyka i starszych Stosowanie środków kontrastowych w diagnostyce i kardiologii interwencyjnej (PTCA) Leki (NLPZ + inhibitory ACE ) Pozorny wzrost wykrywalności PChN? (egfr?)
PChN (ang. chronic kidney disease - CKD) to stan, w którym spełnione jest > 1 z poniższych kryteriów: Uszkodzenie nerek utrzymujące się > 3 mies., definiowane jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, z prawidłowym lub zmniejszonym GFR, co objawia się nieprawidłowościami morfologicznymi lub markerami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w składzie krwi lub moczu, lub nieprawidłowymi wynikami badań obrazowych Przy GFR<60 ml/min/1,73 m 2 przez >3 miesiące, z uszkodzeniem nerek albo bez uszkodzenia nerek
Stadium 1 i 2 wymagają obecności białkomoczu, albuminurii lub erytrocyturii lub zmian strukturalnych nerek StadiaPChNw oparciu o egfr Siećwspółpracy Stadium 3A: egfr 45-59 i stadium 3B: 30-44 ml/min/1,73m2 (NICE) Stadium 1 2 3 4 5 Opis Uszkodzenie nerek* prawidłowe lub egfr Łagodne egfr Umiarkowane egfr Bardzo duże egfr Niewydolność nerek egfr (ml/min/1.73m 2 ) >90 60-89 30-59 15-29 <15 lub dializa * Uszkodzenie nerek definiowane jest przeznkf jako patologiczneodchylenia lub markeryuszkodzenia, włączając nieprawidłowe wyniki badań krwi i moczu lub badań obrazowych WgNKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31 6
Epidemiologia chorób nerek w Polsce ok. 4,2 mln ma PChN =10-13% (ekstrapolowanie na Polskę wyniki badania NHANES III/USA) Badanie PolNef 2002: 18,4% badanych (albuminuria/egfr) ilość chorych i nakłady stale rosną (5x w ciągu 20 lat) dializowani: 16,5 tys. (343 osoby/1 mln) ponad 7 tys. osób żyje z przeszczepioną nerką; ponad 1 tys. przeszczepów rocznie (1113/2013 r. ; 23,6 KTx na 1 mln/rok)
Częstość PChN - badanie Uwaga nerki WARSZAWA (465 osób) KRAKÓW (712 osób) Kobiety Mężczyźni wiek Kobiety Mężczyźni wiek St. I 33 (11%) 23 (15%) 33 ± 15 35 (7%) 23 (10%) 33 ± 13 St. II 215 (70%) 115 (73%) 52 ± 15 338 (69%) 159 (71%) 53 ± 15 St. III 57 (18%) 18 (11%) 66± 14 114 (23%) 42 (19%) 67± 12 St. IV 3 (1%) 1 (0,6%) 84± 4 1 (0,4%) 81 St. V - - Razem 208 157 52 ± 18 54,5 ± 17 Dane zaokraglone do pełnych liczb Król E., Rutkowski B., Nephrol Dial Pol 2009; 13: 198
Wskaźniki czynności nerek Stężenie kreatyniny w surowicy (scr) jest łatwe do zmierzenia, jednak nie informuje o faktycznym stanie czynności nerek, bo na wynik wpływ mają także wiek, płeć, rasa, czy masa ciała W praktyce oznacza się klirens kreatyniny (ClCr) -wyrażona w ml objętość osocza zawierająca kreatyninę w ilości wydalonej z moczem w ciągu minuty (ml/min) Prostą i wygodną metodą oceny wydolności nerek jest obliczenie stopnia filtracji kłębuszkowej egfr (estimated Glomerular Filtration Rate) (w ml/min/1,73m2)
Stężenie kreatyniny w surowicy nie jest idealnym markerem funkcji nerek Czynniki wpływające na jej przydatność: Wiek Płeć Masa ciała Rasa ClCr -wyrażona w ml objętość osocza zawierająca kreatyninę w ilości wydalonej z moczem w ciągu minuty
Przydatność oznaczania i wyliczania filtracji kłębuszkowej GFR Ocena funkcji kłębuszków nerkowych Ocena stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek Ocena konieczności przygotowania do leczenia nerkozastępczego lub też wdrożenia RRT Ocena konieczności modyfikacji dawek leków oraz istnienia (bądź ich brak) przeciwskazań do zastosowania danej substancji leczniczej Ocena ryzyka związanego z przeprowadzaniem obrazowych procedur diagnostycznych
scr 1,5 mg/dl: 45 kg 130 kg egfr 39 ml/min egfr 130 ml/min
Przydatność szacowania filtracji kłębuszkowej wg C-G Przy wzroście scr klirens kreatyniny wg wzoru C-G jest zawyżony o około 10% ze względu na wydzielanie cewkowe kreatyniny jest również zawyżony u osób umięśnionych scr 1,5 mg Masa ciała 130 kg Klirens kreatyniny:130 ml/min
Inne sposoby oznaczania i/lub wyliczania filtracji kłębuszkowej Klirens kreatyniny(%) =100/sCr(mg/dl) jest to procent wartości prawidłowej Klirens kreatyniny = ucr w moczu (mg/dl na podstawie dobowej zbiórki moczu) x diureza minutowa (ml/min) : scr w surowicy Wynik dokładniejszy u wegeterian, osób ze zmniejszoną masą mięśniową
Klirens kreatyniny C Cr = U Cr x V (ml/min) / P Cr stężenia w (mg/dl)
Filtracja kłębuszkowa Wzór Cockrofta-Gaulta (C-G) uwzględnia scr, wiek, masę ciała i płeć (ml/min) (140 wiek [lata] ) x masa ciała [kg] GFR = --------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet] 72 x st. kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ] Wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) w uproszczonej formie (amdrd) wykorzystuje scr, wiek, płeć i rasę scr -1.154 x wiek -0.203 x [1.21 jeśli rasa czarna] lub x [0.742 jeśli K] Wzór Schwartz a lub C-G dla dzieci
Filtracja kłębuszkowa Wzór CKD-EPI (CKD Collaboration) equation rekomendowany przez National Kidney Foundation (NKF) badanie KEEP (Kidney Early Evaluation Program) uwzględnia scr, wiek, płeć, rasę 141 x min (scr/ĸ, 1) α x max (scr/ĸ, 1) -1.209 x 0.993 wiek x [1.018 jeśli K] lub x [1.159 jeśli A-A] scr stężenie kreatyniny w surowicy ĸ 0,7 dla kobiet, 0,9 dla mężczyzn α - -0,329 dla kobiet, -0,411 dla mężczyzn Stadia: > 120, 90-119, 60-89, 45-59, 30-44 i < 30 ml/min/1,73 m2 Wyniki re-klasyfikują osoby o niskim ryzyku PChN i zgonu do wyższej kategorii egfr, dając bardziej adekwatną ocenę
Inne metody oceny funkcji filtracyjnej Metoda radioizotopowa - johexol (koszt, uciążliwość) Oznaczanie cystatyny C we krwi (norma 0,5 0,96 mg/l) produkowana jest przez komórki jądrzaste, nie wiąże się z białkami, ulega filtracji i następnie całkowitej resorpcji cewkowej z szybką biodegradacją (nie dostaje się ponownie do krążenia); ale zależy od wieku, płci, wzrostu. Klirens inuliny, PAH w badaniach naukowych (drogie)
Inne badania przesiewowe (POZ) Badanie ogólne moczu Albuminuria (najwcześniejszy wskaźnik uszkodzenia nerek): A) test paskowy (np. Micral II Dipstic Test, Roche; zmiana barwy przy przekroczeniu 20 mg/dl), B) metoda turbidymetryczna Morfologia krwi, lipidogram, stęż. albuminy USG ocena wielkości, struktury, patologii
Badania Poradnia nefrologiczna Fosforany, wapń, ipth, Fosfataza alkaliczna Wit D (25-hydroxy Vit.D) Elektroforeza białek surowicy i moczu (białko monoklonalne szpiczak) ANA, p/ciała anty-dsdna, dopełniacz, c/panca, anty-gbm, WZW t.b, t.c, HIV, VDRL, TK ocena nieprawidlowych struktur (np. npl, torbiele); MRI (dgn zakrzepicy żył nerkowych, u osób z p/wsk do kontrastu) Pyelografia wstepująca (obturacja dróg mocz.)
Przyczyny PChN Większość przewlekłych nefropatii pierwotnych (KZN) i wtórnych (cukrzycowa, toczniowa, RZS, IZW, krioglobulinemia,wzw, HIV, narkotyki) Tubulopatie (niektóre), nefropatie śródmiążowocewkowe (leki, zakażenia, hiperkalcemia, metale) Nefropatia nadciśnieniowa, waskulopatie (zwężenie t. nerkowej, układowe zapalenia naczyń, zatorowość, zakrzepica żylna) ADPKD, refluks, obturacja dróg moczowych (prostata), kamica, npl, szpiczak, amyloidoza, leki AKI, mikroangiopatia zakrzepowa - HUS
Przyczyny PChN (Polska) st.v - 2005 r Cukrzycowa choroba nerek 27,2% KZN 18,6% Nefropatia nadciśnieniowa 14,4% Przyczyny nieznane/nieokreślone 9,6% ADPKD 5,1% Śródmiąższowe bakteryjne/kamica 4,9 + 3,4% Śródmiąższowe niebakteryjne 3,6% Npl, szpiczak 5% Skrobiawica / inne 1,6 + 1% [Król E., Rutkowski B. Forum Nefrolog 2008; 1, 1: 1-6]
Incident Rates by Primary Diagnosis (per million population, unadjusted) USRDS, 2000
Czynniki ryzyka rozwoju PChN Podeszły wiek Cukrzyca (1/3 chorych ma PChN), PL 7% M i 6% K (ok.2,5 mln), > 65 rż 16% M i 20% K, w tym 0,75 mln nie wie o chorobie, zachorowalność 18/100.000, zgony 29 tys/rok Europa 8,5% (55 mln), wydatki ok. 105 mld USD Świat 285 mln osób/ wydatki ok. 376 mld USD Nadciśnienie tętnicze 14,4% (1/5 ma PChN) Choroby nerek lub sercowo-naczyniowe w najbliższej rodzinie/w wywiadzie [Król E., Rutkowski B. Forum Nefrolog 2008; 1, 1: 1-6]
Czynniki ryzyka rozwoju PChN Otyłość Płeć męska (50% większe ryzyko PChN) Palenie papierosów zwiększa ryzyko PChN 1,3-1,4K i 1,2-1,3 M [Król E., Rutkowski B. Forum Nefrolog 2008; 1, 1: 1-6]
Ryzyko zgonu w PChN Ryzyko progresji do st. 5 - ESRD - 4%/5,5 roku (ale 69% z chorych umiera w trakcie obserwacji, z czego choroby sercowo-naczyniowe (CVD) zabijają 46%); ryzyko zgonu jest 16-40x wyższe niż osiągnięcie SNN Czynnikiem ryzyka zgonu, przy egfr < 60ml/min/1,73m 2, jest index albumina:kreatynina > 10 mg/g) Ryzyko zgonu na RRT: wzrost 28,6x dla wieku 30-34 lat i 2,7x dla wieku 85+, standaryzowane ryzyko zgonu 6,9X większe niż w populacji [NHS 2010]
Proportion classified as obese % Otyłość wiek > 16 lat (1993-2009) 30,0 25,0 23.0% 20,0 15,0 14.9% 10,0 5,0 0,0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source: NHS Information Centre, Health Survey for England
Obesity Trends: UK
Proportion who are current smokers % Palenie papierosów dorośli (%) 1993-2009 (HSE) 30 27% 25 22% 20 15 10 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source: NHS Information Centre, Health Survey for England
Projected diabetes prevalence% Cukrzyca (typ I i II), Anglia prognoza 2010-2030 14 7.5% 8.0% 8.5% 9.0% 9.5% 12 10 8 6 4 2 0 2010 2015 2020 2025 2030 Source: Diabetes prevalence model YHPHO
1
Liczba pacjentów/1 mln populacji rozpoczynających RRT (HD i DO) w Polsce w kolejnych latach Polska/rok liczba liczba 1989 22 2003 102 1991 27 2005 120 1993 33 2007 127 1995 38 1997 48 1999 55 2001 84 B. Rutkowskia, Przewodnik Lekarza, 2010; 2: 64
Liczba pacjentów leczonych RRT (Dializa/TX) w Polsce pod koniec danego roku (pmp) Polska/rok Liczba (dializa/tx) Polska/rok Liczba (dializa/tx) 1989 54/30 2003 296/135 1991 70/50 2005 343/193 1993 96/48 2007 384/233 1995 125/54 Wiek > 65 rż 48% 1997 158/65 KZN 17,5% 1999 199/77 DM 22,1% 2001 242/112 NT 12,4% B. Rutkowskia, Przewodnik Lekarza, 2010; 2: 64
PL - Liczba pacjentów rozpoczynających RRT/2006 Łącznie 4650 DM 1376 29,6% KZN 795 17,1% W 2003 r: 44% chorych rozpoczynających HD miało > 65 lat 40% chorych rozpoczynających DO maiło > 60 lat 16,5% chorych KTx > 55% lat
Liczba pacjentów/1 mln rozpoczynających RRT (HD i DO) 2007 r Kraj Kraj Tajwan 415 Francja 138 Japonia 285 Szwecja 129 Szanghaj 282 Polska 127 Niemcy 213 Holandia 118 Czechy 185 Australia/Nowa Zelandia 110 Korea Pd 184 Wielka Brytania 106 Hongkong 147 Rosja 90 B. Rutkowskia, Przewodnik Lekarza, 2010; 2: 64
80 81 82 83 84 85 86 87 88 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 Age Specific Rate per Million Patients Accepted in the UK for Renal Replacement Therapy 300 250 200 150 0-44 45-64 65+ Diabetics Total 100 50 0 Year
RRT Modalities 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 36,542 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 transplant Haemodialysis Home haemodialysis Peritoneal dialysis DOD/0503-04
Impact on health services Taken from: D O Donoghue CLAHRC for Greater Manchester slides http://clahrc-gm.nihr.ac.uk/cms/wp-content/uploads/clahrc-phase-2-learning-session-2-presentation-7-sept-2011.pdf
6
AKI ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury) dawniej ONN Zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym (w ciągu 48 godzin) upośledzeniem funkcji nerek, spowodowany różnymi przyczynami (spadek objętości krwi, uszkodzenie nerek na tle RPGN). Cechy diagnostyczne: Wzrost (netto) scr > 0,3 mg/dl lub wzrost o > 50%) (1,5x od scr baseline) lub spadek diurezy (oliguria) < 0,5 ml/kg/godz przez ponad 6 godzin
AKI częstość, przebieg Anglia: obecnie 486-630 przypadków/ 1 mln (pmp) Występuje u 5-20% chorych na ICU 4-9% wszystkich przyjęć do ICU wymaga RRT Powrót do zdrowia (65% chorych, którzy przeżyli) Progresja do PChN Zgon AKI tylko z ONN - 10%, z powikłaniami (sepsa, niewydolność wielonarządowa) 50%, jeżeli konieczność RRT 80% [NHS 2010]
Kłębuszkowe zapalenia nerek Rejestr nefropatii IgAN 16% FSGS 13% Nefropatia błoniasta 9%
Układowe zapalenia naczyń z zajęciem nerek (ANCA associated) Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniakowatość Wegenera) zapadalność 5-10 przyp/mln/rok, mężczyźni > kobiety, ok. 40 rż Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA) zapadalność 3-11 (6-8) przyp./1 mln/rok, > 40 rż Zespół Churga-Straussa (alergiczne ziarniniakowate zapalenie naczyń (z astmą), zapadalność 1-3 przyp./mln/rok, mężczyźni > kobiety, 15-70 rż [Ryba M: UZN, Przegl. Lek 2013; 70]
Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek ADPKD postać dziedzicząca się autosomalnie dominująco 1:500 1:1000 urodzeń, gen PKD1 na chromosomie 16 (80-90%) i gen PKD2 na chromosomie 4 8-15% wśród leczonych nerkozastępczo Postać dziedziczona autosomalnie recesywnie, wykrywana u dzieci, 1:10.000 1: 40.000 żywych urodzeń
Zakażenia układu moczowego - ZUM Incidence nowe zachorowania: kobiety 1200 przypadków/100.000 osób/rok; mężczyźni 30 przyp./100.000 osób/rok Prevalence ilość przypadków : Kobiety 1.000 4.000/100.000 osób Mężczyźni < 100/100.000 osób
Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek - ok. 15% przypadków ostrej niewydolności nerek (ostrego uszkodzenia nerek AKI) Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek 5 10% przyczyn PChN st. V
Zakażenia układu moczowego - ZUM Bakteriuria znamienna > 10 5 CFU/ml, jeżeli są objawy to nawet > 10 3 CFU/ml Stanowią 10-20% (25%) wszystkich zakażeń pozaszpitalnych i ok. 40-50% zakażeń szpitalnych Kobiety chorują 10x częściej niż mężczyźni 20-40% kobiet ciężarnych ma min. 1 epizod ZUM Bakteriomocz występuje przynajmniej 1 x w życiu u 10% (30-50%) kobiet i 1-2% mężczyzn U noworodków i niemowląt bardzo częsta przyczyna gorączki wady układu moczowego
Zakażenia układu moczowego - ZUM Ropień okołonerkowy lub nerkowy Martwica brodawek nerkowych Obturacja dróg moczowych Wstrząs septyczny Niewydolność nerek U ciężarnych ryzyko przedwczesnego porodu i zgonu dziecka
Zakażenia układu moczowego - ZUM USA-2003 r 7 mln wizyt POZ, 1 mln SOR, 100 tys hospitalizacji Koszty leczenia 1,5 mld $ USA [Foxman, Dis Mon 2003] Czynniki ryzyka: Starszy wiek bezobjawowa bakteriuria u 40%, DM, ciąża, aktywność seksualna, sclerosis multiplex, HIV, osoby z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, nieprawidłowa budowa dróg moczowych, zaleganie moczu w pecherzu, osoby zacewnikowane przewlekle (> 1 mln przyp/usa)
Kamica układu moczowego Częstość występowania kamicy dróg moczowych: Mężczyźni 5-12% Kobiety 6% [Przegląd urologiczny 2012;6] Napad kolki nerkowej przynajmniej 1 x w życiu: Mężczyźni - 10%, kobiety - 5% Zauważalny jest znaczny wzrost (o około 60-70 proc.) zachorowań na kamicę nerkową w ciągu ostatnich 35 lat, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych.
Nowotwory układu moczowego Mężczyźni 11%; Kobiety 5%; 90% zachorowań po 50 rż, najczęściej 7-8 dekada życia 2010 r zachorowało 11 tys.: 8 tys. mężczyzn, 3.4 tys. kobiet Powodują 8% zgonów mężczyzn i 4% kobiet Przeżycie roczne 2003-2005: mężczyźni 76,2%, kobiety 77% Przeżycie 5-letnie: mężczyźni 58,8%, kobiety 63,3%
Nowotwory układu moczowego Rak nerki 2% wszystkich npl, najczęściej > 60 rż W 2005 r. zachorowało 2,2 tys mężczyzn i 1,5 tys kobiet, zmarło 1,5 tys mężczyzn i 0,9 tys kobiet Rak pęcherza moczowego 4-ty pod względem częstości npl u mężczyzn i 8 u kobiet (2,3%); częściej u palaczy W 2000 r zachorowało 4,5 tys osób, 80% mężczyźni, zmarło 2,5 tys chorych (2 tys mężczyzn) Rak prostaty (3-cia przyczyna zgonu na npl), guz o obj. 1 ml powstaje przez ok. 10 lat, komórki można znaleźć u 30% 50-latków i 80% 80-latków.
Choroby współistniejące z PChN Sercowo-naczyniowe (CVD), niewydolność serca diuretyki, UF Mineralno-kostne (Ca/P), ryzyko złamań związki wiążące P w p.pok.; suplementacja Ca/wit.D (calcitriol) Niedokrwistość EPO Niedożywienie Depresja, niepokój, pogorszenie samopoczucia Zwiększone ryzyko innych chorób zakażeń i npl Kwasica leki alkalizujące