Strategia postępowania z niewydolnym przeszczepem nerki

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Strategia postępowania z niewydolnym przeszczepem nerki"

Kajetan Lipiński
5 lat temu
Przeglądów:

1 Strategia postępowania z niewydolnym przeszczepem nerki Ilona Idasiak-Piechocka Andrzej Oko Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniundrzej

2 STRATEGIA POSTĘPOWANIA Z NIEWYDOLNYM PRZESZCZEPEM NERKI - PROBLEM KLINICZNY Chorzy z niewydolnym przeszczepem 4% wśród rozpoczynających dializoterapię W Polsce chorzy kwalifikowani do retx 20% oczekujących 15% z nich uzyskuje kolejny przeszczep Starszy wiek, immunizacja, przewlekła IMS, kolejny okres schyłkowej n.n., współchorobowość

3 . VARIABLE MORTALITY RATES, REPORTED BY DIFFERENT AUTHORS, OF PATIENTS STARTING DIALYSIS AFTER GRAFT FAILURE (GF) COMPARED WITH PATIENTS ON DIALYSIS (HD) OR WITH A FUNCTIONING RENAL TRANSPLANT (RTX) Reference Cohort (no. of patients) 1 [4] Monocentric (63) Comperison GF versus HD Results No significant difference in mortality rate ) 2] Monocentric (83 ) 3 USRDS ( ) 4 CORR (4753) 5 CORR (25 632) 6 CORR (4753) 7 CORR (25632) GF versus HD) GF versus RTx GF versus RTx GF versus HD and RTx) GF versus RTx) GF versus HD and RTx No significant difference in mortality rate Increased mortality in GF Increased mortality in GF Increased mortality versus RTx; no significant difference versus HD Increased mortality in GF Increased mortality versus RTx; no significant difference versus HD

4 STRATEGIA POSTĘPOWANIA - TRUDNE PYTANIA Kiedy rozpocząć leczenie dializami? Jaki rodzaj dializy? Jak długo utrzymać i w jaki sposób odstawiać leczenie immunosupresyjne? Zachować czy usunąć nerkę przeszczepioną? Kiedy przeprowadzić ponowny przeszczep nerki? Czy korzystna jest re-transplantacja pre-emptive

cukrzyca, choroby naczyń obwodowych, zastoinowa niewydolność krążenia, niedokrwistość, brak terapii EPO przed

5 CHORZY Z NIEWYDOLNYM PRZESZCZEPEM- POWRÓT NA DIALIZY CHOROBOWOŚCI I ŚMIERTELNOŚCI USRD: przeżycie po powrocie na HD 1 rok 78%, 5 lat 48% Przyczyny zgonu: choroby sercowo-naczyniowe, zakażenia Czynniki ryzyka zgonu: wiek, cukrzyca, choroby naczyń obwodowych, zastoinowa niewydolność krążenia, niedokrwistość, brak terapii EPO przed powrotem na dializy Późne włączanie do dializy chorych z niewydolnym przeszczepem Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013

6 CZAS POWROTU NA DIALIZY, RODZAJ DIALIZY rekomendacje K/DOQI opóźnienia włączenie w dializy może mieć negatywny wpływ na śmiertelność chorych z niewydolnym przeszczepem istotny stan kliniczny Messa P, Ponticelli C, NDT 2008

7 CZAS POWROTU NA DIALIZY, RODZAJ DIALIZY Badania retrospektywn Sasal et al.: PD (42)/HD(43)- większa śmiertelność PD Ale Davies et al., Duman et al. Mujais et al. Bez istotnych statystycznie różnic Rekomendacje nie ma preferencji

8 KONTYNUACJA LECZENIA IMMUNOSUPRESJI za uniknięcie AR i zespołu nietolerancji przeszczepu utrzymanie diurezy resztkowej uniknięcie immunizacji odstawianie powolne? zapobieganie niewydolności nadnerczy przeciw uniknięcie dalszych powikłań immunosupresji (chorobowość sercowo-naczyniowa, zakażenia, nowotwory, powikłania metaboliczne,efekty uboczne sterydoterapii) Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013

9 Zakażenia jako przyczyna gorączki: 38% bez IMS 88% IMS p<0,001 Graftektomie ze wskazań: 81% chorych bez infekcji 30% z infekcją p<0,001 badanie retrospektywne u 186 chorych z niewydolnym graftem (6 m), hospitalizowanych z powodu gorączki pełna IMS vs brak albo P Transplantation 2014

10 hospitalizacje przeżycie chorych Transplantation 2014

11 badanie retrospektywne u 49 chorych z niewydolnym graftem i odstawieniem IMS < 3 m i > 3m. kwalifikowanych do retx IMS: CNI + MMF + P Transplantation 2014

12 badanie retrospektywne u 49 chorych z niewydolnym graftem i odstawieniem IMS <3 m i > 3m. IMS: CNI + MMF + P OR=5,78, 95% CI [1,37-24,44] Transplantation 2014

13 Seminars in Dialysis 2011

14 CZY USUNĄĆ NERKĘ PRZESZCZEPIONĄ PO POWROCIE NA DIALIZY? za nieodwracalne ostre odrzucanie zespół nietolerancji przeszczepu zakrzepica naczyń przeszczepu nefropatia BKV utrata funkcji < 12 m. (?) przeciw ryzyko okołooperacyjne (krwiaki, ropnie, sepsa) ok. 16% śmiertelność: 0,7 7% wzrost immunizacji ( PRA, DSA) zachowanie resztkowej funkcji mniejsze zapotrzebowanie na EPO Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013

15 STRATEGIA POSTĘPOWANIA Z NIEWYDOLNYM PRZESZCZEPEM NERKI - PROBLEM KLINICZNY Zespół nietolerancji przeszczepu złe samopoczucie, krwiomocz, ból i obrzęk przeszczepu, spadek masy ciała niedokrwistość, oporność na EPO (2 x wyższe dawki) stan zapalny niewydolnego przeszczepu (stany gorączkowe, CRP, ferrytyna, hipoalbuminemia) przewlekłe odrzucanie, zakażenie Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013

16 PRA 6 24 m badanie retrospektywne u 119 KR chorych z PRA 0% przed Tx i niewydolnym graftem odstawienie IMS w okresie 120 dni (80%) albo utrzymanie IMS: CNI + MMF + P 24 (20%); 16 Tx KP graftektomie ze wskazań: ostre odrzucanie, zakażenie graftektomie: IMS 0 Bez IMS 39 (41%) Transplantation 2012

17 Transplantation 2012

18 65 chorych z PRA < 15%; graftektomia z powodu AR 2421 ± 2003 dni po Tx (92% powyżej 1 roku) DSA (Luminex) przed i 44 (14-337) dni po graftektomii IMS? 50% DSA+ przed graftektomią efekt gąbki? Ciągła stymulacja HLA? Transplant Immunology 2010

19 95 chorych z niewydolnym graftem planowanych do retx odstawienie IMS z wyj. P po przejściu na HD graftektomie (150 [ dni]: 74 chorych (ze wskazań 31, elektywne 17) DSA (Luminex): przejście na HD i co 3-6 m. Clin J Am Soc Nephrol 2012

20 DSA > u chorych po graftektomii De novo DSA w sur. już po 5 dniach DSA I > DSA II graftektomia ze wskazań i elektywna - ns cz. ryzyka DSA: HLA MM i graftektomia Clin J Am Soc Nephrol 2012

21 CHORZY PO UTRACIE NERKI PRZESZCZEPIONEJ - RE-TRANSPLANTACJA zysk z kolejnego przeszczepu śmiertelność po 5 latach mniejsza o 23% w stosunku do oczekujących na Tx u chorych na cukrzycę 45% ale większa śmiertelność okołooperacyjna Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013

22 CHORZY PO UTRACIE NERKI PRZESZCZEPIONEJ - RE-TRANSPLANTACJA zysk z re-transplantacji pre-emptive Mniejszy niż przy pierwszym przeszczepie Zależny od stanu klinicznego korzystniejszy poprzedzający 1 rok dializoterapii P Messa, C Ponticelli,2008

23 P = 0.03 analiza retrospektywna po retx nerki graftektomia (A) 121, bez 45 (B) PRA : 37,2% (A) vs 17,8% (B) p = 0.02 pierwotny brak funkcji: p = 0.05 AR: p = 0.04 Transplant Int 2010

24 analiza retrospektywna graftektomia (A) 121, bez 45 (B) PRA : 37,2% (A) vs 17,8% (B) p = 0.02 pierwotny brak funkcji p = 0.05 AR p = 0.04 Transplant Int 2010

25 89 chorych po retransplantacji nerki 68 graftektomia (PRA 37%) AR 49,1% 21 bez (PRA 29%) AR 31,2% ns ns

26 . 126 retransplantacji 76 po graftektomii Transplant Proc. 2014

śmiertelność retransplantacje USRDS: 10951 chorych z

(31,5%) po graftektomii (1,66 lat) hospitalizacja

27 śmiertelność retransplantacje USRDS: chorych z niewydolnym przeszczepem nerki dializowanych, 3451 (31,5%) po graftektomii (1,66 lat) hospitalizacja częściej u chorych bez graftektomii śmertelność pooperacyjna 1,5%

28 PODSUMOWANIE Niewydolny przeszczep nerki jako problem kliniczny Kontynuacja IMS: u chorych w okresie predializacyjnym oczekujących na przeszczep od dawcy żywego z objawami ostrego odrzucania do czasu graftektomii (?) powolne odstawianie (?) z diurezą resztkową > 500 ml/d (za wyj. chorych w starszym wieku, DM, otyłych, zakażonych, ze współchorobowością)

29 Seminars in Dialysis 2011

30 PODSUMOWANIE Graftektomia- wskazania (powszechnie akceptowane): Pierwotna dysfunkcja, utrata czynności < 12 m. nieodwracalne AR, tętnicza lubżylna zakrzepica przygotowanie do 3 i 4 Tx zespół nietolerancji przeszczepu nefropatia BKV nawracajace zakażenia sepsa/urosepsa,

31 PODSUMOWANIE Graftektomia- wskazania (konrowersyjne): Obecność hematologicznych i biochemicznych wykładników przewlekłego stanu zapalnego Oporność na erytropoetynę Podwyższone CRP, ferrytyna, OB. hipoalbuminemia,

32 Mając w pamięci przeszłość, patrzymy w przyszłość Sudhir V. Shah & John Feehally

33 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Pierwsi pacjenci z cukrzycą leczeni powtarzanymi dializami

Pierwsi pacjenci z cukrzycą leczeni powtarzanymi dializami KONFERENCJA PRASOWA WARSZAWA 04.03.2010 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Prof. Bolesław Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdański Uniwersytet Medyczny 1 Pierwsi pacjenci