Relacja koszt efekt jako kryterium wyboru metody leczenia chorób nerek

Transkrypt

1 Relacja koszt efekt jako kryterium wyboru metody leczenia chorób nerek Marian Klinger Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

2 Światowe tło epidemiologiczne International Society of Nephrology news: ponad 1.5 mln ludzi żyje obecnie na świecie dzięki terapii nerkozastępczej, tj. dializie lub przeszczepowi nerki Ocenia się, że w ciągu najbliższych 10 lat światowe wydatki na leczenie nerkozastępcze przekroczą 1trilion dolarów amerykańskich, co po rozpisaniu przedstawia się jako $ Jednocześnie w krajach o niskim dochodzie narodowym (Afryka, część Azji i Ameryki Łacińskiej) wystąpienie schyłkowej niewydolności nerek skazuje ponad 95% chorych na śmierć

3 Wprowadzenie epidemiologiczne ciąg dalszy Wyniki badań przesiewowych w USA: 11 mln osób ze stężeniem kreatyniny w surowicy 1.5 mg/dl, w tym 3 mln 1.7 mg/dl, a 800 tysięcy 2mg/dl Dane amerykańskie: populacja chorych wymagających leczenia nerkozastępczego podwaja się w okresach 10-letnich: tysięcy osób, tysiące osób przewidywania: w 2010 > 650 tysięcy osób, wzrost kosztów leczenia z obecnych 14 bilionów do 28 bilionów $

4 Epidemiologia polskie potrzeby Według ostrożnych szacunków w Polsce jest 100 tysięcy osób ze stężeniem kreatyniny w surowicy 2 mg/dl W 1990r. leczenie nerkozastępcze 4700 chorych, tysięcy, 2001 prawie 14 tysięcy, , prawie 450/mln mieszkańców, 9906 hemodializa (57%), 1534 dializa otrzewnowa (8.8%), dializoterapia sumarycznie (65.8%), 6008 z przeszczepioną nerką (34.2%). Szacuje się, że około 4000 chorych wymaga w ciągu roku podjęcia leczenia nerkozastępczego, ok. 100/mln/, miejsc - przeszczepy, 2000 śmiertelność, nowe 1000 chorych

5 Polska cena sukcesu - I Zniknął koszmar umierania ludzi z powodu niedostępności dializoterapii, świadomych, że dzięki niej mogliby żyć długie lata to jest wielki sukces ochrony zdrowia i reformy, zbyt słabo pokazywany społeczeństwu Dializoterapia kosztowała w ubiegłym roku ok. 800 mln chorych (206 stacji) Przeszczepy nerek ok. 144 mln 6008 chorych (16 ośrodków) 16 ośrodków 100 stacjom dializ Sumaryczny roczny koszt leczenia nerkozastępczego mln

6 Polska cena sukcesu II 1000 nowych chorych przybywających do dializoterapii dializoterapii dodatkowe 57.7 mln tylko na refundację zabiegów Ograniczanie kosztów dializoterapii do wydatków na same zabiegi zaniżenie rzeczywistych nakładów (dostęp naczyniowy, leczenie towarzyszącej chorobowości i powikłań) Dane brytyjskie (Medical News Today, Oct 2004) chorych, dializowanych (70% HD, 30% CADO), biorców przeszczepu pochłania 3% budżetu NHS

7 Rodzaje terapii nerkozastępczej struktura kosztów w Polsce Jeden zabieg HD + transport + Epo 370 PLN; roczna refundacja 1 pacjenta 52 tyg. x 3 x 370 = PLN Jeden zabieg HD + transport bez Epo 290 PLN; roczna refundacja 1 pacjenta 52 tyg. x 3 x 290 = PLN CADO: badania biochemiczne + płyny+epo: 4500 PLN/miesiąc; roczna refundacja 1 pacjenta 12 miesięcy x 4500 = PLN ADO: badania biochemiczne+płyny+epo: 5800 PLN/miesiąc; roczna refundacja 1 pacjenta 12 miesięcy x 5800 = PLN

8 Struktura kosztów terapii nerkozastępczej w Polsce Nie ujęto: koszt dostępu naczyniowego, tylko u nowych chorych i tylko 1 x: 3600 os. x 2000 PLN = 7.2 mln PLN, kosztów hospitalizacji chorych zarówno HD jak i DO z powodu towarzyszącej chorobowości i powikłań Zabieg przeszczepu nerki: opieka nad dawcą, transport biorcy, ostateczna kwalifikacja, wykonanie zabiegu, leczenie: pierwsze 30 dni lub do pierwszego wypisu PLN Roczna refundacja w pierwszym roku: mies. x 1448 = PLN, w kolejnych latach 12 mies. x 1448 = PLN

9 Struktura kosztów terapii nerkozastępczej w Polsce - podsumowanie HD+EPO = PLN/rok CADO + EPO = PLN/rok ADO + EPO = PLN/rok Przeszczep nerki: PLN pierwszy rok, kolejne lata

10 Struktura i koszty terapii nerkozastępczej kilka przykładów ze świata Dializy a przeszczepy zależnie od rodzaju świadczeniodawcy w przeliczeniu na 1 mln mieszk. Wyłącznie publiczni: Kanada 310D, 262 P; UK 220 D, 257 P; Dania 270 D, 224 P; Szwecja 256 D, 312 P; Holandia 250 D, 239 P; Szwajcaria 268 D, 277 P Publiczni i prywatni: Niemcy 475 D, 143 P; Francja 368 D, 241 P; Włochy 601 D, 147 P; Belgia 371 D, 228 P Wyłącznie prywatni: USA 579 D, 212 P

11 Udział dializy otrzewnowej w całości leczenia dializami zależnie od typu świadczeniodawcy Wyłącznie publiczni: Kanada 37%, Dania 32%, Holandia 32 %, Szwajcaria 20% Publiczni i prywatni: Austria 9%, Hiszpania 9%, Niemcy 9%, Francja 17%, Włochy 11% Wyłącznie prywatni: USA 17% Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wrocławiu (pełna informacja, swoboda wyboru): 78os.HD (70%), 34 os. DO (30%)

12 Roczne koszty poszczególnych rodzajów terapii nerkozastępczej przykłady ze świata Włochy: HD 27.4 tys. US$, CADO 16.8 tys. US$, ADO 26.3 US$ Kanada: HD 59 tys. Can$, CADO 33 tys. Can$, ADO 42.1 Can$ Niemcy: HD 50 tys. euro, CADO 30 tys. euro, ADO 40 tys. euro; przeszczep nerki pierwsza hospitalizacja po zabiegu ( z wyłączeniem opieki na dawcą i chirurgicznych kosztów wykonania zabiegu): euro, koszt 1 roku od pierwszej hospitalizacji euro (immunuspresja 52%, rehospitalizacje 24%), w sumie 1 rok 34 tys. euro, 2 rok 14.5 tys. euro

13 Polskie osobliwości refundacji kosztów leczenia nerkozastępczego Wielokrotnie niższe w stosunku do innych krajów, ale brak różnicy między HD i CADO. Przyczynek erytropoetynowy: w Polsce refundacja erytropoetyny 80 zł/zabieg, 240 zł tygodniowo, cena 1000j. erytropoetyny ok. 60 zł., oznacza to dawkę 4000 j. tyg., dla osoby ważącej 70 kg 57 j./kg, wg przeglądu praktyki leczenia erytropoetyną w różnych krajach europejskich średnia dawka przy CRP 50 mg/l 115 j/kg,a przy CRP 50 mg/l 160 j/kg. Refundacja kosztów leczenia erytropoetyną dla HD - w Polsce zł, w Niemczech 4500 euro, rosnące ceny podawania żelaza tylko jeden zarejestrowany preparat: cukrzan żelazowy (Venofer, firmy Lek) 100mg: 64 zł

14 Drogi ograniczenia kosztów terapii nerkozastępczej w Polsce Monitorowanie cen leków w innych krajach, przeciwdziałanie praktykom monopolistycznym, uruchomienie produkcji płynów do DO w Polsce i zwiększenie wówczas udziału DO w dializoterapii do 30%. Promowanie przeszczepów nerek jako najlepszej zarówno pod względem medycznym jak i ekonomicznym metody leczenia nerkozastępczego. W Polsce możliwe jest podwojenie liczby przeszczepów nerek, stabilizujące rozmiary dializoterapii. 5 lat leczenia HD , 5 lat leczenia przeszczepem nerki

15 Niebezpieczne dla transplantologii projekty Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zastąpienie dotychczasowych ryczałtów na opiekę potransplantacyjną programami lekowymi, ujmującymi wyłącznie koszt immunosupresyjnej terapii przeciwodrzuceniowej, dodatkowe środki na hospitalizację biorców w ogólnym kontrakcie szpitala, w Niemczech koszty rehospitalizacji w I roku 4.5 tys. euro. Przeniesienie wykonywania badań związanych z kwalifikacją do przeszczepu ze stacji dializ do oddziałów nefrologicznych i transplantacyjnych.

16 Programy lekowe - symulacja skutków ekonomicznych Pod opieką Poradni Transplantacyjnej ASK 685 biorców przeszczepu, 5-letnie przeżycie biorców 91.6%, przeszczepów 78.4% Preparat kw. mykofenolowego pobiera 35% chorych, średnia dawka 1750 mg, koszt roczny 1 chory 15 tys. PLN, sumarycznie 3.6 mln Zakładając podanie kw. mykofenolowego 80% chorych (20% braku tolerancji) 526 chorych x 15 tys. PLN 7.9 mln, wzrost o 4.3 mln Efekt poprawa 5 letniego przeżycia przeszczepu do 84.4%

17 Programy lekowe skutki w ujęciu do relacji koszt - efekt 84.4% z lat z funkcjonującym przeszczepem 444 chorych, wobec 412 przy dotychczasowym systemie leczenia (78.4% 5-letniego przeżycia przeszczepu), zysk 32 chorych, cena w ciągu 5 lat 21.5 mln zł Roczny koszt HD tych 32 chorych wynosi 1.8 mln, zwrot wydatków po 12 latach dializoterapii Czy społeczeństwo chce i może tyle zapłacić?

18 Najbardziej opłacalne zapobieganie rozwojowi schyłkowej niewydolności nerek Nawrót ciężkiej postaci toczniowego zapalenia nerek u osoby z osiągniętym dopuszczalnym limitem sumarycznej dawki cyklofosfamidu terapia preparatem kw. mykofenolowego 2 g w pierwszym półroczu, 1 g w drugim półroczu remisja u 90% chorych, koszt dla 1 chorego 11.3 tys. zł, tylko roczny koszt hemodializy 57.7 tys. zł Układowe zapalenie naczyń z zajęciem płuc i nerek opornym na standardową terapię immunosupresyjną 10 zabiegów plazmaferezy po 3100 zł remisja u 70% chorych za cenę zł, tylko roczny koszt hemodializy jak wyżej