Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P

LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P % leku z ilością w opakowaniu jednostkowa brutto leku dla mieszkańca cena jednostkowa brutto leku dla Domu odpłatność ilość brutto opakowań mieszkańca zł odpłatność brutto Domu zł Razem brutto zł a b c d axc=d e bxc=e f d+e=f 1 Ac folicum 5 mg tab 30 R 30 2 Ac folicum 15 mg tab 30 R 30 3 Acard 0,075 g tab 60 100 50 4 Acard 75 mg tab 30 100 50 5 Acidolac 3 g saszetki 10 100 25 6 Afobam 0,25 mg tab 30 100 10 7 Altacet 1% 75 g żel 1 100 50 8 Amertil 10 mg tab 20 50 5 9 Amitryptylinum VP 25 mg tab 60 50 20 10 Amizepin 200 mg tab 50 P R 50 11 Amlopin 10 mg tab 30 50 30 12 Amlopin 5 mg tab 30 50 30 13 Amlozek 5 mg tab 30 50 30 14 Amoksiklav 625 mg tab 14 50 30 15 Amoksiklav 1000 mg tab 14 50 70 16 Amotaks 500 mg tab 16 R 5 17 Amotaks 1000 mg tab 16 R 25 18 Apap 500 mg tab 50 100 30 19 Apap 500 mg tab 100 100 30 20 Apap noc 500 mg tab 50 100 2 21 Apo Rispenid 30 ml krople 1 100 30 22 Apo-Amlo 5 5 mg tab 30 50 4 23 Apo-Indap 2,5 mg tab 30 50 20 24 Aqua pro inj. 5 ml amp 1 30 10 25 Arechin 250 mg tab 30 R 5 26 Areplex 75 mg tab 28 50 10 27 Asamax 500 500 mg tab 100 P 30 20 28 Ascensia Entrust szt paski 50 P R 25 29 Asertin 50 50 mg tab 30 P 30 50 30 Aspargin szt tab 50 100 50 31 Atarax 25 mg tab 25 100 10 32 Atenolol 25 25 mg tab 60 R 10 33 Atoris 10 mg tab 30 30 20 34 Atoris 20 mg tab 30 30 25 35 Atrovent N 20 mcg aer 1 P R 50 36 Augmentin 1000 mg tab 14 50 40 37 Augmentin 625 mg tab 14 50 40 38 Aulin 100 mg tab 30 50 3

39 Avedol 12,5 mg tab 30 P 50 50 40 Avedol 6,25 mg tab 30 P 50 50 41 Axtil 10 mg tab 30 R 40 42 Azopt 1% 10 mg/ml krople 1 P R 15 43 Baclofen 10 mg tab 50 R 60 44 Bemecor 0,1 mg tab 30 R 60 45 Bioprazol 20 mg kaps 28 30 80 46 Biotropil 1200 mg tab 60 P R 150 47 Biotropil 800 mg tab 60 P R 10 48 Bi-Profenid 150 mg tab 20 30 5 49 Biseptol 480 mg tab 20 50 4 50 Biseptol 960 mg tab 10 50 20 51 Bisocard 10 mg tab 30 R 30 52 Bisocard 5 mg tab 30 R 30 53 Bisoratio 5 5 mg tab 30 R 3 54 Borasol 3% 100 ml butelka 1 100 20 55 Borasol 3% 500 ml butelka 1 100 1 tab musujące 20 100 30 56 Calcium 300 szt 57 Captopril 12,5 mg tab 30 R 12 58 Captopril 25 mg tab 30 R 10 59 Captopril 50 mg tab 30 R 2 60 Cardilopin 5 mg tab 30 R 30 61 Carvediol 12,5 12,5 mg tab 30 50 40 62 Carvediol 6,25 6,25 mg tab 30 50 40 63 Cinarizinum 25 mg tab 50 100 30 64 Cipronex 250 mg tab 10 50 7 65 Cipronex 500 mg tab 10 50 30 66 Cital 0,02 g tab 30 100 15 67 Clexane 40 mg ampstrz 10 R 50 68 Clexane 60 mg ampstrz 10 R 20 69 Clexane 80 mg ampstrz 10 R 20 70 Coaxil 12,5 mg tab 30 P R 25 71 Cogiton 10 10 mg tab 28 P R 140 72 Controloc 20 20 mg tab 28 30 30 73 Cortineff 0,1 % 3 g maść 1 R 1 74 Coxtral 100 mg tab 30 50 10 75 Cutivate 0,05 mg/g maść 1 50 2 76 Czopki glicerynowe 2 g czopki 10 100 5 77 Deflegamin 30 mg tab 20 100 10 78 Deflegamin 120 ml syrop 1 100 20 79 Depakine Chrono 300 300 mg tab 30 P R 50 80 Depakine Chrono 500 500 mg tab 30 P R 50 81 Depo Medrol 40 mg/ml fiolka 1 30 7

82 Debridat 250 ml syrop 1 100 5 83 Dermazin 1 mg/g krem 1 30 6 84 Dexapolcort 55 ml aer 1 50 1 85 Diaprel MR 30 mg tab 60 P R 35 86 Diaprel retard 80 mg tab 60 P R 12 87 Diaril 1 mg tab 30 P R 70 88 Diaril 2 mg tab 30 P R 40 89 Diaril 4 mg tab 30 P R 10 90 Diazidan 80 mg tab 60 P R 5 91 Diclac 75 mg amp 5 30 40 92 Diclac 50 50 mg tab 50 50 20 93 Diclac 75 Duo 75 mg tab 10 50 10 94 Diclofenac GSK 100 mg czopki 10 50 7 95 Diclofenac GSK 50 mg czopki 10 50 7 96 Dicloratio Uno 150 mg tab 10 50 10 97 Digoxin 250 mcg tab 30 R 40 98 Difadol 0,1% 5 ml krople 1 50 5 99 Digoxin 100 mcg tab 30 R 60 100 Dilatrend 6,25 mg tab 30 P R 30 101 Diosminex 500 mg tab 60 100 50 102 Diuresin SR 1,5 mg tab 30 50 12 103 Doxar 2 mg tab 30 P R 24 104 Doxycyclinum TZF 100 mg kaps 10 50 10 105 Driptane 5 mg tab 60 30 30 106 Duomox 1000 mg tab 20 R 30 107 Duomox 500 mg tab 20 R 5 108 Duomox 750 mg tab 20 R 5 109 Effox long 50 50 mg tab 30 R 80 110 Effox long 75 75 mg tab 30 R 25 111 Elocom 0,1% 15 g maść 1 50 6 112 Elosone 30 mg/g krem 1 50 6 113 Enarenal 10 mg tab 60 R 50 114 Enarenal 20 mg tab 60 R 50 115 Enarenal 5 mg tab 60 R 50 116 Encorton 1 mg tab 20 P R 5 117 Encorton 5 mg tab 20 P R 40 118 Estazolam 2 mg tab 20 100 300 119 Euphylin CR retard 250 mg tab 30 R 30 120 Euphylin long 200 mg kaps 30 R 30 121 Euphylin long 300 mg kaps 30 R 30 122 Euthyrox 100 100 mg tab 50 P R 30 123 Euthyrox 125 125 mg tab 50 P R 6 124 Euthyrox 25 25 mg tab 50 P R 24 125 Euthyrox 50 50 mg tab 50 P R 40

126 Euthyrox 75 75 mg tab 50 P R 24 127 Exelon 3 mg tab 28 30 150 128 Exelon 4,5 mg tab 28 P R 200 129 Feroplex 15 ml amp 20 100 45 130 Ferrum lek 5 ml syrop 100 100 35 131 Febrofen 200 mg tab 20 30 30 132 Ferrum lek 0,1 g tab 30 100 45 133 Flonidan 10 mg tab 30 50 12 134 Flumycon 50 mg kaps 14 30 4 135 Foradil 0,012 mg kaps 60 P R 10 136 Forcid 625 625 mg tab 14 50 12 137 Fraxiparina 0,4 ml ampstrz 10 R 10 138 Fraxiparina 0,3 ml ampstrz 10 R 6 139 Fraxiparina 0,6 ml ampstrz 10 R 15 140 Fraxiparina 0,8 ml ampstrz 10 R 15 141 Fraxodi 0,6 ml ampstrz 10 R 15 142 Furaginum 50 mg tab 30 50 70 143 Furosemidum 40 mg tab 30 R 300 144 Gasec 20 Gastrocaps 20 mg kaps 28 30 6 145 Gastrolit szt sasz 15 R 20 146 Glibetic 1 1 mg tab 30 P R 10 147 Glibetic 2 2 mg tab 30 P R 12 148 GlimeHexal 1 1 mg tab 30 P R 12 149 Glucophage 500 mg tab 30 P R 24 150 Glucosense szt paski 50 P R 5 151 Glukoza 10% 10 ml amp 10 100 2 152 Glukoza 20% 10 ml amp 10 30 3 153 Glukoza 40% 10 ml amp 10 100 1 154 Glukoza 5% 500 ml butelka 100 1 155 Glukoza 5% 250 ml butelka 1 100 50 156 Haloperidol 1 mg tab 40 50 30 157 Helicid 20 20 mg kaps 28 30 300 158 Hemofer prolongatum szt tab 30 100 20 159 Heviran 200 mg tab 30 50 5 160 Heviran 400 mg tab 30 50 5 161 Hydrochlorotiazid 12,5 mg tab 30 R 80 162 Hydrochlorotiazid 25 mg tab 30 R 10 163 Hydrocotisonum 1 % 15 g krem 1 50 6 164 Hydroxyzyna 25 mg tab 30 100 100 165 Hydroxyzyna 10 mg tab 30 100 100 166 Hydroxyzyna 250 ml syrop 1 100 70 167 Ibuprom 200 mg tab 96 100 30 168 Indapen 2,5 mg tab 20 50 10 169 Indix SR 1,5 mg tab 30 50 15

170 Inhibace 1 mg tab 30 R 6 171 Inhibace 2,5 mg tab 28 R 24 172 Inhibace 5 mg tab 28 R 15 173 Ins Gensulin M 30 100 jm/ml wkł 5 P R 50 174 Ins Gensulin M 50 100 jm/ml wkł 5 P R 6 175 Ins Gensulin N 100 jm/ml wkł 5 P R 12 176 Ins Gensulin R 100 jm/ml wkł 5 P R 20 177 Ins Humalog MIX 25 100 jm/ml wkł 5 P R 10 178 Ins Humalog MIX 50 100 jm/ml wkł 5 P R 30 179 Ins Humulin M 3 100 jm/ml wkł 5 P R 50 180 Ins Humulin N 100 jm/ml wkł 5 P R 5 181 Ins Mixtard 30 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 40 182 Ins Mixtard 40 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R 10 183 Ins.Polhumin Mix 3 100 jm/ml wkł 5 P R 10 184 Ins NovoMix 30 Penfi 100 jm/ml wkł 5 P R 40 185 Ins Novorapid 100 jm/ml wkł 5 P R 10 186 IPP 20 mg tab 28 30 15 187 Ipres long 1,5 mg tab 30 50 10 188 Isoptin SR 120 mg tab 40 R 30 189 Isoptin SR-E 240 240 mg tab 20 R 10 190 Kalipoz prol. 391 mg tab 60 R 70 191 Kalipoz prol. 391 mg tab 30 R 50 192 Kamiren 4 mg tab 30 P R 10 193 Keflex 500 mg kaps 12 50 6 194 Ketokonazol 200 mg tab 10 50 20 195 Ketonal 50 mg/ml amp 10 30 10 196 Ketonal 50 mg tab 24 30 50 197 Ketonal 2,5% 100 g żel 1 100 20 198 Ketonal forte 100 mg tab 30 30 60 199 Ketores 100 mg kaps 20 30 2 200 Ketrel 100 mg tab 60 P R 3 201 Ketrel 25 mg tab 30 P R 120 202 Klarmin 250 mg tab 14 50 6 203 Klarmin 500 mg tab 14 50 6 204 Lacidofil szt kaps 20 100 20 205 Laremid 2 mg tab 10 100 10 206 Laticort 0,1% 15 g krem 1 50 50 207 Lerivon 10 mg tab 30 P 30 40 208 Lerivon 30 mg tab 30 P R 40 209 Lerivon 60 mg tab 30 P R 30 210 Letrox 150 150 mg tab 50 P R 5 211 Letrox 50 50 mg tab 50 P R 24 212 Lisinoratio 10 10 mg tab 30 R 10 213 Lisinoratio 20 20 mg tab 30 R 10

214 Loperamid WZF 2 mg tab 30 30 40 215 Lorafen 1 mg tab 25 100 50 216 Lorista 50 mg tab 28 50 24 217 Losartic 50 mg tab 28 50 10 218 Lozap 50 50 mg tab 30 50 24 219 Madopar 125 125 mg tab 100 P R 60 220 Madopar 250 250 mg tab 100 P R 60 221 Madopar 62,5 62,5 mg tab 100 P R 12 222 Madopar HBS 125 mg kaps 100 P R 60 223 Majamil 50 mg tab 20 50 15 224 Majamil prolongatum 100 mg tab 20 50 30 225 Memotropil 1200 mg tab 60 P R 100 226 Metazydyna 0,02 g tab 60 100 20 227 Metformax 500 500 mg tab 30 P R 80 228 Metformax 850 850 mg tab 30 P R 50 229 Metizol 5 mg tab 50 R 15 230 Metocard 50 mg tab 30 R 30 231 Metoclopramidum 10 mg tab 50 R 24 232 Metoprolol 50 mg tab 30 R 24 233 Miansemerck 10 10 mg tab 30 30 36 234 Milurit 300 mg tab 30 R 20 235 Mirtor 0,03 g tab 30 100 15 236 Mononit 10 10 mg tab 60 R 12 237 Mononit 20 20 mg tab 60 R 36 238 Mononit 40 40 mg tab 30 R 10 239 Mononit 60 60 mg tab 30 R 5 240 Mucosolvan 30 mg/5ml syrop 1 100 10 241 NaCl 0,9% 5 ml amp 1 30 1000 242 NaCl 0,9% 250 ml butelka 1 100 7 243 NaCl 0,9% 500 ml butelka 1 100 35 244 NaCl 10% 10 ml amp 100 30 10 245 Naclofen Duo 75 mg kaps 20 50 4 246 Naklofen 75 mg amp 5 50 8 247 Naproxen 250 mg tab 50 50 8 248 Naproxen 500 mg tab 20 50 2 249 Naproxen 1,2% 50 g żel 1 100 50 250 Nasen 0,01 g tab 20 100 150 251 Nimesil 0,1 g sasz 30 50 60 252 Nitrendypina 10 mg tab 30 R 36 253 Nitroglicerynum 0,5 mg tab 20 R 4 254 No spa ampułki 20 mg/ml amp 5 50 4 255 No spa forte 80 mg tab 20 50 100 256 Nolicin 400 mg tab 20 50 10 257 Nolpaza 20 20 mg tab 28 30 10

258 Nolpaza 40 40 mg tab 28 30 10 259 Octanisept 1000 ml płyn 1 100 12 260 Octanisept 250 ml płyn 1 100 13 261 Oftensin 0,5% 5 ml krople 1 P R 7 262 Olfen 75 mg amp 5 30 12 263 Olfen SR 75 75 mg tab 30 50 100 264 Optium Xido szt paski 50 P R 5 265 Ortanol 20 mg kaps 28 30 36 266 Ostemax 70 comfort 70 mg tab 4 30 3 267 Ostenil 70 70 mg tab 4 P 30 3 268 Ostolek 70 mg tab 4 P 30 40 269 Oxodil 0,012 mg kaps 60 P R 15 270 Pentaerythritol compo20+0,5 mg tab 20 100 20 271 Pernazinum 25 mg tab 20 P R 60 272 Piramil 2,5 2,5 mg tab 30 R 8 273 Piramil 5 5 mg tab 30 R 100 274 Płyn PWE 500 ml butelka 1 100 30 275 Polocard 150 mg tab 60 100 30 276 Polpril 5 mg kaps 28 R 10 277 Poltram 50 mg kaps 20 50 15 278 Poltram retard 100 mg tab 10 50 20 279 Polocard 75 mg tab 60 100 80 280 Prazol 20 mg kaps 28 30 12 281 Prenessa 4 mg tab 30 R 20 282 Prestarium 5 mg tab 30 R 20 283 Profenid 0,05 g/ml amp 10 30 6 284 Promazyna 25 mg tab 60 100 120 285 Promazyna 50 mg tab 60 100 80 286 Promazyna 100 mg tab 60 100 18 287 Propranolol 10 mg tab 50 R 4 288 Propranolol 40 mg tab 50 R 4 289 Proxacin 500 500 mg tab 10 50 6 290 Pyoctanina roztwór sp 20 ml butelka 1 10 291 Pyoctanina roztwór w 20 ml butelka 1 10 292 Ramicor 2,5 mg kaps 30 R 20 293 Ramicor 5 mg kaps 30 R 20 294 Ranigast 150 150 mg tab 60 R 24 295 Rawel SR 1,5 mg tab 30 50 10 296 Refastin 100 mg tab 20 30 10 297 Relanium 10 mg amp 5 100 9 298 Relanium 2 mg tab 20 100 50 299 Relanium 5 mg tab 20 100 40 300 Renazol 15 mg kaps 28 100 12 301 Rispolept 1 mg tab 20 P R 100

302 Rivanol 100 mg tab 5 100 20 303 Rivastigmina Teva 1,5 g tab 28 P 30 45 304 Rytmonorm 150 150 mg tab 20 R 12 305 Selerin 5 mg tab 60 P R 24 306 Serewent Dysk 60 da 0,05 mg/d dysk 1 P R 24 307 Simvacard 10 10 mg tab 28 30 5 308 Simvacard 20 20 mg tab 28 30 50 309 SimvaHEXAL 10 10 mg tab 30 30 20 310 SimvaHEXAL 40 40 mg tab 30 30 20 311 Simvasterol 10 mg tab 28 30 10 312 Simvasterol 40 mg tab 28 30 10 313 Siofor 500 500 mg tab 30 P R 5 314 Siofor 850 850 mg tab 30 P R 5 315 Smecta szt sasz 30 100 30 316 Sorbonit 10 mg tab 60 R 12 317 Sortis 40 mg tab 30 30 10 318 Spiriva 18 mg kaps 30 P R 15 319 Spironol 25 mg tab 20 50 80 320 Spironol 100 100 mg tab 20 50 12 321 Spironal 25 mg tab 100 50 80 322 Spirytus salicylowy 100 g butelka 1 100 100 323 Staveran 40 mg tab 20 R 80 324 Staveran 80 mg tab 20 R 30 325 Tegretol CR 200 200 mg tab 50 P R 24 326 Tegretol CR 400 400 mg tab 30 P R 24 327 Tertensif SR 1,5 mg tab 30 50 36 328 Theovent 300 300 mg tab 50 R 30 329 Thiocodin 10 mg tab 10 100 25 330 Tialorid 50 mg tab 50 50 40 331 Tialorid mite 25 mg tab 50 50 40 332 Ticlo 250 mg tab 20 50 18 333 Tolperis 50 mg tab 90 100 10 334 Tolperis 50 mg tab 30 100 80 335 Torvacard 20 20 mg tab 30 30 10 336 Torvalipin 10 10 mg tab 30 30 10 337 Tramal 0,1 g/ml amp 5 50 2 338 Tramal 50 mg kaps 20 50 50 339 Tramal ret 100 mg tab 10 50 30 340 Tribux 100 mg tab 30 100 10 341 Tribux 100 mg tab 60 100 50 342 Tritace 10 10 mg tab 28 R 36 343 Tritace 2,5 2,5 mg tab 28 R 10 344 Tritace 5 5 mg tab 28 R 10 345 Trusopt 2% 5 ml krople 1 P R 24

346 Tulip 10 mg tab 30 30 12 347 Tulip 20 mg tab 30 30 12 348 Urinal szt kaps 30 100 8 349 Urinal szt kaps 60 100 20 350 Vasilip 20 mg tab 28 30 36 351 Vastan 10 mg tab 28 30 12 352 Ventolin 0,1 mg/d aer 1 R 12 353 Verospiron 100 mg kaps 30 50 2 354 Verospiron 25 mg tab 20 50 40 355 Vilpin 10 mg tab 30 50 6 356 Virlix 10 mg tab 20 50 3 357 Vitaminum B12 1000 mg amp 5 30 10 358 Vitaminum PP 50 mg tab 20 50 5 359 Vitaminum PP 200 mg tab 20 50 12 360 Vitaral szt tab 60 100 10 361 Vivace 10 10 mg tab 30 R 5 362 Vivace 2,5 2,5 mg tab 30 R 10 363 Vivace 5 5 mg tab 30 R 12 364 Vivacor 12,5 mg tab 30 P R 12 365 Vivacor 6,25 mg tab 30 P R 12 366 Xalatan 2,5 ml krople 1 P R 5 367 Zalasta 10 mg kaps 28 P R 12 368 Zalasta 5 mg kaps 28 P R 10 369 Zinnat 500 mg tab 10 50 6 370 Zolaxa 5 mg tab 30 P R 10 371 Zotral 50 mg tab 28 30 15 372 Zyllt 75 mg tab 28 P 50 36 373 Zyrtec 10 mg tab 20 50 10 suma cen z poszczególnych pozycji: Cena brutto łącznie: Cena netto łącznie: Podatek VAT :