ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca* : Zarejestrowana nazwa...... Zarejestrowany adres Wykonawcy :...... Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Adres poczty elektronicznej :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego lub adres, na który należy zwrócić wadium:...... * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Druk kart do głosowania (przygotowanie wzoru kart do druku) oraz druk obwieszczeń wyborczych (przygotowanie wzoru obwieszczeń) wybory samorządowe 2014 o znaku oferuję realizację przedmiotu zamówienia w zakresie oraz zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za cenę w kwocie: cena netto... zł podatek VAT w wysokości %, cena brutto... zł (słownie: zł brutto) w tym:
Lp. Nazwa materiału j.m. Szacunkowa ilość zamówienia (100%) Cena jednostkowa netto Cena całkowita netto (4 x 5 ) Stawka podatku VAT w (%) 1 2 3 4 5 6 7 1 zapakowanie i dostawa kart do głosowania w wyborach do Rady Miejskiej Wrocławia 7 składów (dla 7 okręgów wyborczych)* A4 broszura (składająca się z zszytych 14 kartek) 492 721 2 zapakowanie i dostawa kart do głosowania w wyborach Prezydenta Wrocławia A4 szt. 492 721 3 a) A1 zapakowanie i dostawa obwieszczeń o kandydatach do Rady Miejskiej Wrocławia 7 składów (dla 7 okręgów wyborczych) b) A2 szt. 3 500 szt. 3 500 4 zapakowanie i dostawa obwieszczeń o kandydatach na Prezydenta Wrocławia a) A2 b) A3 szt. 1 500 szt. 1 500
5 6 zapakowanie i dostawa obwieszczeń o numerach i granicach stałych i odrębnych obwodów głosowania, siedzibach obwodowych komisji wyborczych oraz lokalach obwodowych komisji wyborczych dostosowanych do potrzeb wyborców niepełnosprawnych 7 składów (dla 7 okręgów wyborczych) W przypadku ogłoszenia II tury wyborów Prezydenta Wrocławia (opcja) zapakowanie i dostawa kart do głosowania w wyborach Prezydenta Wrocławia A2 A5 szt. 5 100 szt. 492 721 Suma cen netto podanych z wierszy od nr 1 do 6 Stawka podatku VAT w (%) Razem (Cena netto powiększona o podatek VAT) * Uwaga: Ilość kartek (w broszurze) do głosowania uzależniona jest od zarejestrowanych list (liczby kandydatów)do Rady Miejskiej. Podana w tabeli ilość kart (14 kart) w broszurze jest podana przykładowo. Służy jedynie do porównania i wyboru najkorzystniejszej oferty. Ostateczna objętość broszury będzie miała wpływ na faktyczne wynagrodzenie Wykonawcy tj. cena jednostkowa broszury w wysokości 1/14 ceny jednostkowej zostanie przemnożona przez ostateczną liczbę kart w broszurze, lecz nie więcej niż 14 kartek włącznie.
2. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 3. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ tj.: od dnia podpisania umowy do dnia 05.12.2014 r. 4. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom*, w tym: Zakres powierzonych prac. 5. Podwykonawcy, na których zasoby powołuję się ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia (podać nazwę):.. 6. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 7. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy, stanowiący Załącznik nr 2 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 8. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum.* 9. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego* * - niepotrzebne skreślić... Data :...
Załącznik nr 3.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, w zakresie określonym przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn. Druk kart do głosowania (przygotowanie wzoru kart do druku) oraz druk obwieszczeń wyborczych (przygotowanie wzoru obwieszczeń) wybory samorządowe 2014, znak:. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :...
Załącznik nr 3.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. Druk kart do głosowania (przygotowanie wzoru kart do druku) oraz druk obwieszczeń wyborczych (przygotowanie wzoru obwieszczeń) wybory samorządowe 2014, znak: na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :...
Załącznik nr 3.3 do SIWZ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. Nr. 50, poz. 331 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Druk kart do głosowania (przygotowanie wzoru kart do druku) oraz druk obwieszczeń wyborczych (przygotowanie wzoru obwieszczeń) wybory samorządowe 2014, znak: niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: ** L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 1 2... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić, jeśli dotyczy... Data :...
Załącznik nr 3.4 do SIWZ WYKAZ USŁUG Zadanie pn. Druk kart do głosowania (przygotowanie wzoru kart do druku) oraz druk obwieszczeń wyborczych (przygotowanie wzoru obwieszczeń) wybory samorządowe 2014, znak:. L.p. Przedmiot umowy (opis usługi) Czas realizacji od do (dzień-miesiącrok) Wartość umowy (brutto) Odbiorca zamówienia Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów ** 1 2 3 4 5 6 1 Własne / oddane do dyspozycji* 2 Własne / oddane do dyspozycji* UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2 SIWZ warunku wiedzy i doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione kontrakty zostały wykonane lub są wykonywane należycie.... Data :... * - niepotrzebne skreślić. ** - na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b. ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.