F O R M U L A R Z O F E R T Y

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca * : Zarejestrowana nazwa Zarejestrowany adres Wykonawcy : Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Adres poczty elektronicznej :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego lub adres, na który należy zwrócić wadium: * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi o znaku ZP/PN/3/2016/BPM oferuję realizację przedmiotu zamówienia w zakresie oraz zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za cenę w kwocie: cena netto... zł podatek VAT w wysokości %, tj. zł cena brutto... zł (słownie: zł brutto) w tym, następujące rodzaje druków, zgodnych z Opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ: ZP/PN/3/2016/BPM Strona 1

2 Lp. Rodzaj/Kategoria Format Ilość (szt.,m2, kpl.) 1 Ulotki A6 (105x148 mm) Ulotki A6 (105x148 mm) Ulotki A6 (105x148 mm) Ulotki A6 (105x148 mm) Ulotki A5 (148x210 mm) Ulotki A5 (148x210 mm) Ulotki A5 (148x210 mm) Ulotki A5 (148x210 mm) Ulotki A5 (148x210 mm) Ulotki DL (99x210 mm) Ulotki DL (99x210 mm) Ulotki składane DLx2 (198x210 mm) Ulotki składane DLx2 (198x210 mm) Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) Ulotki składane DLx4 (396x210 mm) Ulotki składane DLx5 (495x210 mm) Ulotki składane DLx5 (495x210 mm) Ulotki składane DLx5 (495x210 mm) Ulotki składane 630x297 mm) Ulotki składane 200x200 mm Dyplomy, certyfikaty, 24 podziękowania A4 (210x297 mm) Mapki, plany turystyczne A3 (420x297 mm) Cena jednostk. (zł/szt,m2,kpl.) Wartość netto (zł) Podatek VAT (zł) Wartość brutto (zł) ZP/PN/3/2016/BPM Strona 1

3 26 Mapki, plany turystyczne 630x420 mm Mapki, plany turystyczne A3 (420x297 mm) Zaproszenia 200x100 mm Zaproszenia 200x200 mm Kupon 85x45 mm Plakat A1 (594x840 mm) Plakat A2 (594x420 mm) Plakat A3 (297x420 mm) Plakat B2 (680x480 mm) Plakat B1 (680x980 mm) Plakat 340x370 mm Plakat 127x250 cm Citylight 120x180 cm Siatki reklamowe zależny od powierzchni ekspozycji 40 Baner zależny od powierzchni ekspozycji 41 Roll-up 100x200 cm Planer A2 (594x420) Folder A5 420x148 mm (poziomy) Folder 210x210 mm Folder DL 210x210 mm Tablica reklamowa zależny od powierzchni ekspozycji 47 Tablica reklamowa zależny od powierzchni ekspozycji Tablica reklamowa 2850x1280 mm 2 Banderole 77x557 mm ZP/PN/3/2016/BPM Strona 2

4 50 Banderole 55x400 mm Koperta na CD 210x210 mm 3000 Naklejka reklamowa zależny od powierzchni ekspozycji Naklejka A4 (297x210 mm) Naklejka 107x126 mm Naklejka 250x25 mm Folder podwójny okładka - 840x210 mm + grzbiet 3 mm, wnętrze - 420x210 mm Obdwoluta 210x210 mm, grzbiet 2x5 mm RAZEM ZP/PN/3/2016/BPM Strona 3

5 2. Oferuję realizację zlecenia tj. wyprodukowania i dostarczenia we wskazane miejsce licząc od chwili złożenia zamówienia przez Zamawiającego drogą elektroniczną w terminie: 24 / 48 / 72 godzin 1 (brak jednoznacznego wskazania terminu oznacza, że oferuję termin 72 godzinny). 3. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 4. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ tj.: od dnia podpisania umowy do dnia r. 5. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom 2, w tym: Zakres powierzonych prac Podwykonawcy, na których zasoby powołuję się ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia (podać nazwę): Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 8. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy, stanowiący Załącznik nr 2 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 9. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 2 1 niepotrzebne skreślić, tj. podać oferowany termin w ramach kryterium oceny ofert Termin realizacji zlecenia (24, 48 albo 72 godziny), zgodnie z opisem zamieszczonym w dziale XVII str. 14 SIWZ. 2 - niepotrzebne skreślić 3 podać jeśli dotyczy... Data :... ZP/PN/3/2016/BPM Strona 1

6 Załącznik nr 3.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164), dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, w zakresie określonym przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi, znak: ZP/PN/3/2016/BPM. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... ZP/PN/3/2016/BPM Strona 2

7 Załącznik nr 3.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi, znak: ZP/PN/3/2016/BPM na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... ZP/PN/3/2016/BPM Strona 3

8 Załącznik nr 3.3 do SIWZ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. Nr. 50, poz. 331 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi, znak: ZP/PN/3/2016/BPM niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: ** L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić, jeśli dotyczy... Data :... ZP/PN/3/2016/BPM Strona 4

9 Załącznik nr 3.4 do SIWZ L.p. Przedmiot umowy (opis usługi, w tym wskazanie rodzajów druków) Czas realizacji od do (dzień-miesiącrok) WYKAZ USŁUG Wartość umowy (brutto) Odbiorca zamówienia Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów ** Własne / oddane do dyspozycji* 2 Własne / oddane do dyspozycji* Własne / oddane do dyspozycji* UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2 lit. a) SIWZ warunku wiedzy i doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione kontrakty zostały wykonane lub są wykonywane należycie.... Data :... * - niepotrzebne skreślić. ** - na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b) ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia. ZP/PN/3/2016/BPM Strona 5

10 Załącznik nr 3.5 do SIWZ WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY* L.p. Potencjał techniczny Potencjał własny Wykonawcy / Wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów ** Specjalistyczny program z licencją posiadający następujące funkcje: obsługa Własny / oddany do 1 grafiki wektorowej, możliwość edycji plików dyspozycji*** graficznych wektorowych i bitmapowych oraz ich przygotowanie do druku Własny/ oddany do dyspozycji* Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... * - treść zamieszczona w tabeli, jest przykładowa i może być dowolnie zmieniana przez Wykonawcę ** - w przypadku polegania na potencjale technicznym innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia (w formie oryginału), zawierające informacje, o których mowa w dziale VII, pkt 4 SIWZ (wzór - Załącznik nr 3.6 do SIWZ) *** - niewłaściwe skreślić ZP/PN/3/2016/BPM Strona 6

11 Załącznik nr 3.6 do SIWZ pieczątka firmowa podmiotu udostępniającego zasoby OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Niniejszym oddaję do dyspozycji (nazwa Wykonawcy) niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi o znaku ZP/PN/3/2016/BPM, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na następujących zasadach: - zakres udostępnionych zasobów - sposób wykorzystania udostępnionych zasobów przez Wykonawcę - charakter stosunku łączącego z Wykonawcą - zakres i okres udziału przy wykonywaniu zamówienia Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. podmiotu udostępniającego zasoby... Data :... ZP/PN/3/2016/BPM Strona 7