Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium:...

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca * : Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:... Zarejestrowany adres Wykonawcy:... Dane do kontaktu ws. zamówienia publicznego: Adres:... Numer telefonu:... Numer faxu:... Adres poczty elektronicznej:... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko):... Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium:... * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Dostawa tablic rejestracyjnych aluminiowych dla organu rejestrującego wraz z usługą odbioru i złomowania tablic, o znaku ZP/PN/1/2017/WSO prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia 1. oferuję realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za cenę, wynikającą z Formularza cenowego, w wysokości: netto: zł podatek VAT: zł brutto: zł 2. Oferuję termin dostawy tablic, zamówionych przez Zamawiającego, wynoszący 3 dni roboczych (brak wypełnienia oznacza, że oferuję termin 3 dni roboczych). 3. Oświadczam, że udzielę co najmniej 5-letniej gwarancji jakości na tablice rejestracyjne będące przedmiotem zamówienia. ZP/PN/1/2017/WSO Strona 1

2 4. Oświadczam, że akceptuję termin płatności określony w Projekcie umowy. 5. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom 1, w tym: a) zakres powierzonych prac. b) nazwa (firma) podwykonawcy 2 6. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres wskazany w SIWZ. 7. Oświadczam, że akceptuję Projekt umowy oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 8. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej/odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 1 1 niepotrzebne skreślić 2 podać jeśli dotyczy 3 podać oferowaną liczbę dni w kryterium Termin dostawy (od 1 do 3), zgodnie z postanowieniami działu XV pkt 3 SIWZ ZP/PN/1/2017/WSO Strona 2

3 Załącznik nr 3.3 do SIWZ OŚWIADCZENIE O GRUPIE KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz.U. z 2015 r., poz. 184 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Dostawa tablic rejestracyjnych aluminiowych dla organu rejestrującego wraz z usługą odbioru i złomowania tablic, o znaku ZP/PN/1/2017/WSO niniejszym oświadczam, że: 1. Należę/Nie należę 1 do grupy kapitałowej. 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą 2 : L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 1 3. Należę do grupy kapitałowej z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli własną ofertę w przedmiotowym postępowaniu 2 : L.p. Nazwa Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej niepotrzebne skreślić 2 - wypełnić, jeśli dotyczy ZP/PN/1/2017/WSO Strona 3

4 Załącznik nr 3.4 do SIWZ WYKAZ DOSTAW L.p. Przedmiot umowy (opis zamówienia) Czas realizacji od do (dzień-miesiącrok) Wartość umowy (netto) Odbiorca zamówienia Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na zdolnościach zawodowych innych podmiotów Wyprodukowanie i Własne / dostarczenie nowych tablic oddane do 1 rejestracyjnych wraz z dyspozycji 2 odbiorem i złomowaniem tablic używanych Własne / oddane do dyspozycji 2 Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę. UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 1 ppkt 2.2) SIWZ warunku w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione kontrakty zostały wykonane lub są wykonywane należycie. 1 - w przypadku polegania na zdolnościach technicznych lub zawodowych innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu zdolności technicznych lub zawodowych na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, zawierające informacje, o których mowa w dziale VIII pkt 3 SIWZ (wzór - Załącznik nr 3.5 do SIWZ) 2 - niepotrzebne skreślić ZP/PN/1/2017/WSO Strona 4

5 Załącznik nr 3.5 do SIWZ pieczątka firmowa podmiotu udostępniającego zdolności OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZDOLNOŚCI 1 Niniejszym oddaję do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) niezbędne zdolności zawodowe / techniczne, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: Dostawa tablic rejestracyjnych aluminiowych dla organu rejestrującego wraz z usługą odbioru i złomowania tablic, o znaku ZP/PN/1/2017/WSO, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na następujących zasadach: - zakres dostępnych Wykonawcy zasobów: - sposób wykorzystania zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:. - określenie zakresu i okresu udziału przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:. - informacja czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących doświadczenia, zrealizuje dostawy, których wskazane zdolności dotyczą:. 2 Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. Upełnomocniony przedstawiciel podmiotu udostępniającego zdolności Wykonawcy: 1 treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 w sytuacji gdy Wykonawca polega na zdolnościach zawodowych (doświadczeniu) innego podmiotu ZP/PN/1/2017/WSO Strona 5

6 Załącznik nr 3.6 do SIWZ OŚWIADCZENIE 1 Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Dostawa tablic rejestracyjnych aluminiowych dla organu rejestrującego wraz z usługą odbioru i złomowania tablic, o znaku ZP/PN/1/2017/WSO niniejszym oświadczam, że wobec (nazwa Wykonawcy) nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne 2 wydano prawomocny wyrok sądu / ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne, jednakże dokonana została płatność należnych podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne wraz z odsetkami / grzywnami / zawarte zostało wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności 2 1 treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 - niepotrzebne skreślić ZP/PN/1/2017/WSO Strona 6

7 Załącznik nr 3.7 do SIWZ OŚWIADCZENIE 1 Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Dostawa tablic rejestracyjnych aluminiowych dla organu rejestrującego wraz z usługą odbioru i złomowania tablic, o znaku ZP/PN/1/2017/WSO niniejszym oświadczam, że wobec (nazwa Wykonawcy) orzeczono / nie orzeczono 2 tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. 1 treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 - niepotrzebne skreślić ZP/PN/1/2017/WSO Strona 7