F O R M U L A R Z O F E R T Y

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 4 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca * : Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:... Zarejestrowany adres Wykonawcy:... Dane do kontaktu ws. zamówienia publicznego: Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów z Zamawiającym:... Adres do korespondencji:... Numer telefonu:... Adres poczty elektronicznej:... Numer rachunku bankowego, na które należy zwrócić wadium: jeżeli wadium wniesiono w pieniądzu * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Świadczenie usług w zakresie usuwania pojazdów z dróg, z terenu Miasta Wrocławia oraz prowadzenie parkingu strzeżonego dla usuwanych pojazdów o znaku ZP/PN/3/09/WBZ oferuję realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ i załącznikami do niej, za cenę: netto złotych:... (słownie:...złotych) podatek VAT %, tj. zł (słownie:...złotych) brutto złotych:... (słownie:...złotych) wynikającą z sumy pozycji RAZEM Tabel A-C. ZP/PN/3/09/WBZ Strona

2 TABELA A - USUWANIE POJAZDÓW Lp. Rodzaj pojazdu Przewidywana liczba szt. pojazdów w okresie trwania umowy Cena jednostkowa netto Wartość netto kol. 3 x 4 Wartość brutto kol. 5 + kwota VAT Rower lub motorower 70 Motocykl masie całkowitej do 3,5 t 400 3,5 t do 7,5 t 7,5 t do 6 t 6 t Pojazd przewożący materiały niebezpieczne 8 RAZEM TABELA B - ODSTĄPIENIE OD USUNIĘCIA POJAZDÓW Lp. Rodzaj pojazdu Przewidywana liczba szt. pojazdów w okresie trwania umowy Cena jednostkowa netto Wartość netto kol. 3 x 4 Wartość brutto kol. 5 + kwota VAT Rower lub motorower 5 Motocykl masie całkowitej do 3,5 t 80 3,5 t do 7,5 t 7,5 t do 6 t 6 t Pojazd przewożący materiały niebezpieczne RAZEM ZP/PN/3/09/WBZ Strona

3 UWAGA: Maksymalna wysokość kosztów poniesionych w wyniku odstąpienia od usunięcia pojazdu nie może wynosić więcej niż 50% kwoty maksymalnej stawki za usunięcie pojazdu z drogi odpowiednio do kategorii zaszeregowania pojazdu. Lp. Rodzaj pojazdu Przewidywana liczba szt. pojazdów w okresie trwania umowy TABELA C - PRZECHOWYWANIE POJAZDÓW Cena Średnia jednostkowa liczba dób/ netto za miesięcy* każdą rozpoczętą dobę/ miesiąc* Wartość netto Wartość brutto kol. 6 + kwota VAT kol. 3 x 4 x Rower lub motorower 70 Motocykl masie całkowitej do 3,5 t ,5 t do 7,5 t 7,5 t do 6 t 6 t Pojazd przewożący materiały niebezpieczne Cena ryczałtowa za każdy miesiąc parkowania pojazdu, o którym mowa w pkt i, który nie został odebrany przez właściciela w ustawowym terminie i został odebrany przez Gminę Cena ryczałtowa za każdy miesiąc parkowania pojazdu, o którym mowa w pkt 3-7, który nie został odebrany przez właściciela w ustawowym terminie i został odebrany przez Gminę za miesiąc za miesiąc 8 RAZEM zł zł *okres miesiąca dotyczy wiersza nr 8 i 9, w wierszach -7 należy wycenić liczbę dób ZP/PN/3/09/WBZ Strona 3

4 . W ramach kryterium Lokalizacja parkingu oświadczam, że oferuję parking (parkingi) spełniający (spełniające) wymagania określone w Załączniku nr do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia, na którym będą przechowywane pojazdy, zlokalizowany pod następującym adresem : a) b) c) 3. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ. 4. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 5. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 6. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 7. Oświadczam, że najpóźniej w dniu zawarcia umowy dostarczę Zamawiającemu oświadczenie potwierdzające zatrudnienie na umowę o pracę osób wykonujących czynności w usuwania z dróg pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5t (min. pięć osób). Jestem świadom tego, że jeżeli nie dostarczę powyższego dokumentu Zamawiający potraktuje to jako uchylanie się od podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie. 8. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom, w tym: a) zakres powierzonych prac. b) nazwa (firma) podwykonawcy 3 9. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej/konsorcjum. 0. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego.. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 3 lub art. 4 RODO (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 06/679 z dnia 7 kwietnia 06 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 4 - niewłaściwe skreślić - podać dane dotyczące lokalizacji parkingu (parkingów) zgodnie z postanowieniami działu XV pkt 3 SIWZ 3 - podać nazwy podwykonawców i zakres powierzonych prac 4 - w sytuacji, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 3 ust. 4 lub art. 4 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (należy wykreślić oświadczenie) ZP/PN/3/09/WBZ Strona 4

5 Załącznik nr 4. do SIWZ O Ś W I A D C Z E N I E o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej z Wykonawcami uczestniczącymi w postępowaniu na zadanie pn. Świadczenie usług w zakresie usuwania pojazdów z dróg, z terenu Miasta Wrocławia oraz prowadzenie parkingu strzeżonego dla usuwanych pojazdów o znaku ZP/PN/3/09/WBZ. Oświadczam, iż należę/my do tej samej grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 08 r. poz. 798 z późn. zm.) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w postępowaniu: ) ) wskazanymi w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej.. Oświadczam, iż nie należę/my do tej samej grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 08 r. poz. 798 z późn. zm.) z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w postępowaniu wskazanymi w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 97 kodeksu karnego. Uwaga: Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni licząc od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku przynależności do grupy kapitałowej, do której należą wykonawcy, wskazani w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej (tj. którzy w terminie złożyli oferty w tym postępowaniu), wraz ze złożeniem oświadczenia Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. - wypełnić, jeśli dotyczy ZP/PN/3/09/WBZ Strona 5

6 Załącznik nr 4.3 do SIWZ WYKAZ URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH L.p. Nazwa Liczba sztuk Zasób własny Wykonawcy / Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów 3 4 Pojazd specjalnie przystosowany do przewozu pojazdów samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 t, spełniający normy Europejskiego Standardu Emisji Spalin EURO 4. Każdy pojazd jest zabudowany pełną płytą z mechanizmem hydraulicznym opuszczającym platformę oraz posiada wciągarkę z panelem sterującym i jest wyposażony w komplet rolek (tj. 4 sztuki) do przemieszczania pojazdów wyposażonych w 5 automatyczną skrzynię biegów, tj. 5 : Pojazd wyposażony w podnośnik do załadunku bocznego (HDS), tj. 5 : 3 Pojazd do usuwania pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t, tj. 5 : 4 Pojazd specjalnie przystosowany do holowania lub przewozu pojazdów samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 6 t, tj. 5 : 5 Dźwig samochodowy do podnoszenia pojazdów lekkich - do 3,5 t, tj. 5 : 6 Dźwig samochodowy do podnoszenia pojazdów ciężkich - powyżej 6 t, tj. 5 : 8 Ogrodzony parking/parkingi zlokalizowany/ne w granicach administracyjnych miasta Wrocławia. Parking/parkingi spełniają wszystkie poniższe wymagania techniczne: ) łączna pojemność co najmniej 500 miejsc parkingowych liczonych dla pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 t, z możliwością przechowywania wszystkich rodzajów pojazdów określonych w tabeli nr zamieszczonej w Opisie przedmiotu ZP/PN/3/09/WBZ Strona 6

7 zamówienia; ) oświetlenie całego terenu; 3) monitoring (kamery, system alarmowy); 4) równo utwardzona nawierzchnia materiałem trwałym innym niż humus Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę. UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i niebudzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt ppkt.) SIWZ warunku w zakresie zdolności technicznej. - podać liczbę parkingów - w przypadku polegania na zdolnościach technicznych innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu zdolności zawodowych na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, zawierające informacje, o których mowa w dziale VIII pkt 3 SIWZ (wzór - Załącznik nr 4.4 do SIWZ) 3 - niewłaściwe skreślić 4 - podać dane podmiotu, na którego zasobach polega Wykonawca 5 - podać markę oraz numer rejestracyjny pojazdu ZP/PN/3/09/WBZ Strona 7

8 Załącznik nr 4.4 do SIWZ Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Niniejszym oddaję do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: Świadczenie usług w zakresie usuwania pojazdów z dróg, z terenu Miasta Wrocławia oraz prowadzenie parkingu strzeżonego dla usuwanych pojazdów o znaku ZP/PN/3/09/WBZ, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na następujących zasadach: - zakres dostępnych Wykonawcy zasobów: - sposób wykorzystania zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu niniejszego zamówienia: - określenie zakresu i okresu udziału przy wykonywaniu niniejszego zamówienia: - informacja czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą:... Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. - treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana ZP/PN/3/09/WBZ Strona 8

9 Załącznik nr 4.5 do SIWZ OŚWIADCZENIE Stosownie do treści art. 4 ust. pkt 5 ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 08 r., poz. 986 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Świadczenie usług w zakresie usuwania pojazdów z dróg, z terenu Miasta Wrocławia oraz prowadzenie parkingu strzeżonego dla usuwanych pojazdów o znaku ZP/PN/3/09/WBZ niniejszym oświadczam, że wobec (nazwa Wykonawcy) nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wydano prawomocny wyrok sądu / ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne, jednakże dokonana została płatność należnych podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne wraz z odsetkami / grzywnami / zawarte zostało wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności /3 Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 97 kodeksu karnego. - treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana - niewłaściwe skreślić 3 - w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji Wykonawca zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności ZP/PN/3/09/WBZ Strona 9

10 Załącznik nr 4.6 do SIWZ OŚWIADCZENIE Stosownie do treści art. 4 ust. pkt ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 08 r., poz. 986 z późn. zm.9) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Świadczenie usług w zakresie usuwania pojazdów z dróg, z terenu Miasta Wrocławia oraz prowadzenie parkingu strzeżonego dla usuwanych pojazdów o znaku ZP/PN/3/09/WBZ niniejszym oświadczam, że wobec (nazwa Wykonawcy) orzeczono / nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 97 kodeksu karnego. - treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana - niewłaściwe skreślić ZP/PN/3/09/WBZ Strona 0

11 Załącznik nr 4.7 do SIWZ OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z OPŁACANIEM PODATKÓW I OPŁAT LOKALNYCH Stosownie do treści art. 4 ust. 5 pkt 8 ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 08 r., poz. 986 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Świadczenie usług w zakresie usuwania pojazdów z dróg, z terenu Miasta Wrocławia oraz prowadzenie parkingu strzeżonego dla usuwanych pojazdów o znaku ZP/PN/3/09/WBZ niniejszym oświadczam, że (nazwa Wykonawcy) zalega / nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia stycznia 99 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 08 r. poz. 445 z późn. zm.). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 97 kodeksu karnego. - treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana - niewłaściwe skreślić ZP/PN/3/09/WBZ Strona