O F E R T A. Numer telefonu firmy :... Numer Faxu firmy... Osoba do kontaktu z Zamawiającym, nr telefonu :...

Transkrypt

1 Sprawa nr ZPIZ/PN/U/15/11/14 Załącznik Nr 1 do SIWZ O F E R T A Dane Wykonawcy: Nazwa:... Siedziba:... Numer telefonu firmy :... Numer Faxu firmy... Adres (kontaktowy) poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer NIP... Numer REGON... Bank i numer konta... Osoba do kontaktu z Zamawiającym, nr telefonu :... Osoba uprawniona do kontaktu z Zamawiającym:... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym o wartości poniżej EURO na Usługę transportu sanitarnego sprawa nr ZPIZ/PN/U/15/11/14 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego odnośnie usług j. w., zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 2. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia na warunkach zawartych w naszej ofercie i zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Oferujemy realizację usługi przedmiotu zamówienia zgodnie z cenami określonymi w Formularzu cenowym załącznik nr Wartość całej oferty brutto:...słownie:. 5. Jednocześnie oświadczamy, że: Oferujemy na płatność za fakturę w terminie do.. dni od daty skutecznego doręczenia do siedziby Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. okres stałości cen netto cały okres obowiązywania umowy. 6. Oświadczamy, iż oferowana przez nas usługa transportu sanitarnego wykonywana będzie zgodnie z przepisami prawa w tym zakresie, przy udziale specjalistycznych środków transportu i specjalistycznej kadry osobowej posiadającej przewidziane prawem uprawnienia. 7. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym w szczegółowych warunkach Specyfikacji. 8. Wszystkie wymagane w niniejszym postępowaniu przetargowym oświadczenia składamy ze świadomością odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych. 9. Oświadczamy, że projekt umowy stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na proponowanych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10. Oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 z późn. zm.)

2 11. W wykonaniu zamówienia wezmą udział podwykonawcy (wpisać BRAK lub wskazać część zamówienia powierzoną podwykonawcy) Pozostałe informacje: OŚWIADCZENIE WYKONAWCY z art. 26 ust. 2d ustawy Pzp (Wypełnia Wykonawca w przypadku oferty wspólnej oświadczenie musi zostać złożone przez każdego z Partnerów z osobna) Pełna nazwa i adres Wykonawcy: Oświadczam/-y, że zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz. 759 ze zm.), należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust.2. pkt. 5.i załączamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 15. Oświadczamy, iż zamówienie wykonamy samodzielnie/ przy udziale Podwykonawców Część zamówienia, którą zamierzamy powierzyć podwykonawcom: Oświadczamy, iż zamówienie wykonamy samodzielnie/ przy udziale Podwykonawców. Część zamówienia powierzona Podwykonawcy l Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 k.k.

3 Sprawa nr ZPIZ/PN/U/15/11/14 Załącznik Nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy Pzp (Wypełnia Wykonawca lub Pełnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upoważniona osoba przez Wykonawcę) Nazwa i adres Wykonawcy (Pełnomocnika w przypadku Konsorcjum): Nazwa i adres Partnera/-ów: (w przypadku Konsorcjum) Zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych oświadczam/-y, że: 1. posiadam/y uprawnienia do wykonywania określonej zamówieniem działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadam/y niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję/my odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. znajduję/-emy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia OŚWIADCZENIE ustawy Pzp WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA z art. 24 ust. 1 pkt 1-11 i (Wypełnia Wykonawca w przypadku oferty wspólnej oświadczenie musi zostać złożone przez każdego z Partnerów z osobna) Pełna nazwa i adres Wykonawcy: Oświadczam/-y, zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych, że nie podlegam/-y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy z dnia r. Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 k.k.

4 Sprawa ZPiZ/PN/U/15/11/14 Załącznik nr 5 do SIWZ WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA Lp. Imię i nazwisko Stanowisko Podstawa do dysponowania ( np.: kontrakt, umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło miejscowość i data podpis Wykonawcy

5 Sprawa ZPiZ/PN/U/15/11/14 Załącznik nr 6 do SIWZ WYKAZ POJAZDÓW PRZEZNACZONYCH DO REALIZACJI USŁUGI OBJĘTEJ PRZEDMIOTEM ZAMÓWIENIA Lp. Pojazd(Marka,typ) Przeznaczenie (rodzaj transportu) Podstawa do dysponowania Miejsce stacjonowania pojazdu Oświadczam/-y, że: posiadam/-y opinię sanitarną dla w/w pojazdów przeznaczonych do realizacji przedmiotowego zamówienia deklaruję/-emy przedłożenie opinii sanitarnej dla pojazdów nowo włączonych do użytkowania w trakcie realizacji umowy.

6 Sprawa ZPiZ/PN/U/16/11/14 Załącznik nr 7 do SIWZ OŚWIADCZENIE Nazwa i adres Wykonawcy (Pełnomocnika w przypadku Konsorcjum): Nazwa i adres Partnera/-ów: (w przypadku Konsorcjum) Oświadczamy, iż oferowana przez nas usługa transportu sanitarnego wykonywana będzie zgodnie z przepisami prawa w tym zakresie, przy udziale specjalistycznych środków transportu, których wyposażenie medyczne spełnia obowiązujące standardy i jest zgodne z wymogami NFZ oraz Ministerstwa Zdrowia oraz przez osoby posiadające wymagane prawem kwalifikacje zawodowe. 1. Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym ( t. j. Dz. U. z dnia r., poz. 757) oraz Załącznika nr 3 do zarządzenia Nr 12/2011/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 maja 2011 r..