cena netto... zł podatek VAT w wysokości %, tj. zł cena brutto... zł (słownie: zł brutto)

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca * : Zarejestrowana nazwa... Zarejestrowany adres Wykonawcy :... Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Adres poczty elektronicznej :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium:... * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Realizacja Wrocławskiego programu kontroli liczebności komarów w 2016 roku przy zastosowaniu zintegrowanych metod o znaku ZP/PN/22/2016/WSR oferuję realizację przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 1 oraz zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za cenę: cena netto... zł podatek VAT w wysokości %, tj. zł cena brutto... zł (słownie: zł brutto) w tym: 2 dla Zadania nr 1 cena jednostkowa netto kompleksowego oprysku preparatem biologicznym na 1ha powierzchni: zł netto cena jednostkowa netto kompleksowego oprysku preparatem chemicznym na 1ha powierzchni: zł netto 2. Oświadczam, że do realizacji przedmiotu zamówienia będę stosował następujące rodzaje preparatów: a) preparaty biologiczne: 3 b) preparaty chemiczne: ZP/PN/22/2016/WSR Strona 1

2 4 jednocześnie oświadczam, że powyższe preparaty chemiczne zawierają następującą substancję czynną i jej procentową zawartość: 5 3. Oświadczam, że najpóźniej w chwili podpisania umowy dostarczę Zamawiającemu ważną i opłaconą polisę ubezpieczeniową, a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że posiadam 6 : a) dla Zadania nr 1 obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej użytkownika statku powietrznego na sumę ubezpieczenia w wysokości min ,00 zł 6, b) dla Zadania nr 2 ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia na sumę ubezpieczenia w wysokości min ,00 zł Oświadczam, że najpóźniej w chwili podpisania umowy dostarczę Zamawiającemu kartę katalogową urządzenia (lub inny dokument wystawiony przez producenta) potwierdzającą posiadanie systemu ULV o wielkości kropli od 30 do 400 µm dotyczy Zadania nr Jestem świadom tego, że nie dostarczenie powyższych dokumentów (o których mowa w pkt 3 i 4 powyżej) oznaczać będzie uchylanie się przeze mnie od podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie. 6. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 7. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ tj.: od dnia podpisania umowy do dnia r. 8. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom 6, w tym: Zakres powierzonych prac Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres wskazany w SIWZ. 10. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy, stanowiący załącznik do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 11. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 6 1 podać numer jednego z zadań 2 podać ceny jednostkowe netto w sytuacji składania oferty na Zadanie nr 1 3 podać nazwę preparatu biologicznego, spełniającego wymagania Zamawiającego 4 podać nazwę preparatu chemicznego, spełniającego wymagania Zamawiającego 5 podać nazwę i zawartość (w procentach) substancji czynnej preparatów chemicznych 6 niepotrzebne skreślić 7 podać jeśli dotyczy Data :... ZP/PN/22/2016/WSR Strona 2

3 Załącznik nr 5.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164), dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, w zakresie określonym przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn. Realizacja Wrocławskiego programu kontroli liczebności komarów w 2016 roku przy zastosowaniu zintegrowanych metod, znak: ZP/PN/22/2016/WSR. Data :... ZP/PN/22/2016/WSR Strona 3

4 Załącznik nr 5.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. Realizacja Wrocławskiego programu kontroli liczebności komarów w 2016 roku przy zastosowaniu zintegrowanych metod, znak: ZP/PN/22/2016/WSR na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.... Data :... ZP/PN/22/2016/WSR Strona 4

5 Załącznik nr 5.3 do SIWZ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz.U. z 2015 r., poz. 184 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Realizacja Wrocławskiego programu kontroli liczebności komarów w 2016 roku przy zastosowaniu zintegrowanych metod, znak: ZP/PN/22/2016/WSR niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę 1 do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą 2 : L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej niepotrzebne skreślić 2 - należy wypełnić, jeśli dotyczy Data :... ZP/PN/22/2016/WSR Strona 5

6 Załącznik nr 5.4 do SIWZ WYKAZ USŁUG dla Zadania nr 1 Doświadczenie własne Czas realizacji Wykonawcy / Przedmiot umowy Wartość od do Wykonawca L.p. (opis usługi, w tym wskazanie umowy Odbiorca zamówienia (dzień-miesiącrok) i doświadczeniu polega na wiedzy rodzajów druków) (brutto) innych podmiotów Usługa polegająca na przeprowadzaniu dezynsekcji Własne / w zakresie odkomarzania oddane do 1 metodą agrolotniczą (przy użyciu larwicydu i adultycydów) Własne / oddane do UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2 lit. b) SIWZ warunku wiedzy i doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione kontrakty zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę. Data : w przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia (w formie oryginału), zawierające informacje, o których mowa w dziale VII, pkt 4 SIWZ (wzór - Załącznik nr 5.7 do SIWZ) 2 - niepotrzebne skreślić ZP/PN/22/2016/WSR Strona 6

7 Załącznik nr 5.4 do SIWZ WYKAZ USŁUG dla Zadania nr 2 L.p. Przedmiot umowy (opis usługi, w tym wskazanie rodzajów druków) Czas realizacji od do (dzień-miesiącrok) Wartość umowy (brutto) Odbiorca zamówienia Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów Usługa polegająca na przeprowadzaniu monitoringu z jednoczesnym wykonywaniem Własne / zabiegów odkomarzania na oddane do 1 terenach zielonych (o powierzchni ha) metodą naziemną (przy użyciu larwicydu i adultycydów) 2 Usługa polegająca na przeprowadzaniu monitoringu z jednoczesnym wykonywaniem zabiegów odkomarzania na terenach zielonych (o powierzchni ha) metodą naziemną (przy użyciu larwicydu i adultycydów) Własne / oddane do Własne / oddane do UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2 lit. b) SIWZ warunku wiedzy i doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione kontrakty zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę. Data : w przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia (w formie oryginału), zawierające informacje, o których mowa w dziale VII, pkt 4 SIWZ (wzór - Załącznik nr 5.7 do SIWZ) 2 - niepotrzebne skreślić ZP/PN/22/2016/WSR Strona 7

8 Załącznik nr 5.5 do SIWZ WYKAZ OSÓB dla Zadania nr 1 L.p. Imię i nazwisko Uprawnienia, kwalifikacje zawodowe, doświadczenie Podstawa dysponowania osobami Posiada uprawnienia lotnicze, co najmniej dwukrotnie wykonywał dezynsekcję w zakresie odkomarzania metodą agrolotniczą obszaru o Zasób własny 1 powierzchni ha 3 przy użyciu larwicydu i ha 3 przy użyciu adultycydów 2 3 środków ochrony roślin sprzętem agrolotniczym TAK/NIE 2 Posiada uprawnienia lotnicze, co najmniej dwukrotnie wykonywał dezynsekcję w zakresie odkomarzania metodą agrolotniczą obszaru o powierzchni ha 3 przy użyciu larwicydu i ha 3 przy użyciu adultycydów środków ochrony roślin sprzętem agrolotniczym TAK/NIE 2 Posiada uprawnienia lotnicze, co najmniej dwukrotnie wykonywał dezynsekcję w zakresie odkomarzania metodą agrolotniczą obszaru o powierzchni ha 3 przy użyciu larwicydu i ha 3 przy użyciu adultycydów Zasób własny Zasób własny środków ochrony roślin sprzętem agrolotniczym TAK/NIE 2 UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2 lit. c) SIWZ warunku dysponowania osobami. Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę. Data : w przypadku polegania na zasobach osobowych innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia (w formie oryginału), zawierające informacje, o których mowa w dziale VII, pkt 4 SIWZ (wzór - Załącznik nr 5.7 do SIWZ) 2 - niepotrzebne skreślić 3 - podać powierzchnię ZP/PN/22/2016/WSR Strona 8

9 Załącznik nr 5.5 do SIWZ WYKAZ OSÓB dla Zadania nr 2 L.p. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe, doświadczenie Podstawa dysponowania osobami Posiada ukończone szkolenie z zakresu dezynsekcji, co najmniej dwukrotnie przeprowadzał monitoring w zakresie występowania larw i osobników dorosłych komarów na obszarze o powierzchni ha 3 (który obejmował również tereny będące Zasób własny formami ochrony przyrody, tj. 1 4 ) a także wykonywał dezynsekcję w zakresie odkomarzania metodą naziemną na tych obszarach przy użyciu larwicydu i adultycydów środków ochrony roślin sprzętem naziemnym TAK/NIE 2 Posiada ukończone szkolenie z zakresu dezynsekcji, co najmniej dwukrotnie przeprowadzał monitoring w zakresie występowania larw i osobników dorosłych komarów na obszarze o powierzchni ha 3 (który obejmował również tereny będące formami ochrony przyrody, tj. 4 ) a także wykonywał dezynsekcję w zakresie odkomarzania metodą naziemną na tych obszarach przy użyciu larwicydu i adultycydów środków ochrony roślin sprzętem naziemnym TAK/NIE 2 Posiada ukończone szkolenie z zakresu dezynsekcji, co najmniej dwukrotnie przeprowadzał monitoring w zakresie występowania larw i osobników dorosłych komarów na obszarze o powierzchni ha 3 (który obejmował również tereny będące formami ochrony przyrody, tj. 4 ) a także wykonywał dezynsekcję w zakresie odkomarzania metodą naziemną na tych obszarach przy użyciu larwicydu i adultycydów środków ochrony roślin sprzętem naziemnym TAK/NIE 2 Posiada ukończone szkolenie z zakresu dezynsekcji, co najmniej dwukrotnie przeprowadzał monitoring w zakresie występowania larw i osobników dorosłych komarów na obszarze o powierzchni ha 3 (który obejmował również tereny będące Zasób własny Zasób własny Zasób własny ZP/PN/22/2016/WSR Strona 9

10 formami ochrony przyrody, tj. 4 ) a także wykonywał dezynsekcję w zakresie odkomarzania metodą naziemną na tych obszarach przy użyciu larwicydu i adultycydów środków ochrony roślin sprzętem naziemnym TAK/NIE 2 UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2 lit. c) SIWZ warunku dysponowania osobami. Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę. Data : w przypadku polegania na zasobach osobowych innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia (w formie oryginału), zawierające informacje, o których mowa w dziale VII, pkt 4 SIWZ (wzór - Załącznik nr 5.7 do SIWZ) 2 - niepotrzebne skreślić 3 - podać powierzchnię 4 - podać nazwę obszaru chronionego ZP/PN/22/2016/WSR Strona 10

11 Załącznik nr 5.6 do SIWZ WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY dla Zadania nr 1 L.p. Potencjał techniczny Potencjał własny Wykonawcy / Wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów sprawny samolot/helikopter 2 wyposażony w urządzenie GPS z możliwością zapisu trajektorii lotu podczas oprysku oraz rezerwa sprzętowa w postaci drugiego sprawnego samolotu/helikoptera 2 do 2 lotnisko/lądowisko bazowe 2 do 3 sprawny samochód osobowy 4 sprawny sprzęt do aplikacji preparatów bójczych wykorzystywanych w zwalczaniu komarów (zarówno do form larwalnych jak i postaci dorosłych) zaopatrzony w system ULV o wielkości kropli od 30 do 400 µm do do Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę.... Data : w przypadku polegania na potencjale technicznym innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia (w formie oryginału), zawierające informacje, o których mowa w dziale VII, pkt 4 SIWZ (wzór - Załącznik nr 5.7 do SIWZ) 2 - niewłaściwe skreślić ZP/PN/22/2016/WSR Strona 11

12 Załącznik nr 5.6 do SIWZ WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY dla Zadania nr 2 L.p. Potencjał techniczny Potencjał własny Wykonawcy / Wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów sprawny samochód osobowy do 2 sprawny zamgławiacz 3 dwa sprawne opryskiwacze spalinowe 4 cztery sprawne opryskiwacze ciśnieniowe ręczne 5 sprawne urządzenie GPS do do do do Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę.... Data : w przypadku polegania na potencjale technicznym innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia (w formie oryginału), zawierające informacje, o których mowa w dziale VII, pkt 4 SIWZ (wzór - Załącznik nr 5.7 do SIWZ) 2 - niewłaściwe skreślić ZP/PN/22/2016/WSR Strona 12

13 Załącznik nr 5.7 do SIWZ pieczątka firmowa podmiotu udostępniającego zasoby OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY Niniejszym oddaję do dyspozycji (nazwa Wykonawcy) niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: Realizacja Wrocławskiego programu kontroli liczebności komarów w 2016 roku przy zastosowaniu zintegrowanych metod, znak: ZP/PN/22/2016/WSR, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na następujących zasadach: - zakres udostępnionych zasobów - sposób wykorzystania udostępnionych zasobów przez Wykonawcę - charakter stosunku łączącego z Wykonawcą - zakres i okres udziału przy wykonywaniu zamówienia Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. podmiotu udostępniającego zasoby... Data :... ZP/PN/22/2016/WSR Strona 13