FORMULARZ OFERTOWY ] Nazwa:... Adres:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Nazwa Wykonawcy/Wykonawców FORMULARZ OFERTOWY ] Dostawy materiałów okulistycznych oraz sprzętu do fakoemulsyfikatora Dane dotyczące Wykonawcy/Wykonawców Nazwa:... Adres:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Numer faksu:.... Numer REGON:... Numer NIP:... Zobowiązanie Wykonawcy Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę wskazaną w Formularzu Asortymentowo Cenowym załączonym do niniejszej oferty ( załącznik nr 6 siwz). Termin płatności:.... dni. Oświadczenie. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że wykonamy zamówienie zgodnie z terminem podanym w SIWZ. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. 30 dni. 4. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

2 5. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: a)... b)... c) Zobowiązujemy się do dostarczenia przed podpisaniem umowy zamawiającemu umowy regulującej naszą współpracę ** ** dot. wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (oferta wspólna) Zastrzeżenie Wykonawcy Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

3 Załącznik nr 2 do SIWZ O Ś W I A D C Z E N I E W Y K O N A W C Y** o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy ** Adres Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów okulistycznych oraz sprzętu do fakoemulsyfikatora dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu tj. Wykonawca: 1) posiada uprawnienia do wykonywania działalności / czynności 1 określonej w przedmiocie zamówienia, co do której ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2) posiada wiedzę i doświadczenie, 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia, 4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 5) nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych. ** W przypadku składania oferty wspólnej oświadczenie składa pełnomocnik w imieniu wszystkich wykonawców składających ofertę wspólną. W takim przypadku należy podać dane wszystkich wykonawców 1,* niepotrzebne skreślić

4 Załącznik nr 3 do SIWZ O Ś W I A D C Z E N I E WYKONAWCY ** o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy** Adres Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów okulistycznych oraz sprzętu do fakoemulsyfikatora dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach Oświadczam iż brak jest podstaw do wykluczenia w/w Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodu nie spełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. ** W przypadku składania oferty wspólnej oświadczenie to muszą złożyć wszyscy wykonawcy składający ofertę wspólną

5 WZÓR Z O B O W I Ą Z A N I E (nazwa podmiotu trzeciego) Zobowiązuję się do oddania Firmie: Nazwa Wykonawcy Adres Do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia tj. : 18 miesięcy tj. (należy wymienić zakres jeśli dotyczy):

6 Załącznik nr 4 do SIWZ INFORMACJA WYKONAWCY** ubiegającego się o udzielenie zamówienia publicznego złożone na podstawie art.26 ust.2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.-prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 roku, poz. 907 ze zm.) Składając ofertę w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów okulistycznych oraz sprzętu do fakoemulsyfikatora dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)* Oświadczam, że:* - nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust. 2 pkt 5 Pzp. - należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust. 2 pkt 5 Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: Lp. Nazwa i adres podmiotów Jeżeli na niniejszym formularzu jest za mało miejsca, można dołączyć listę oddzielnie. UWAGA: Należy przedłożyć oryginał (*) niepotrzebne skreślić ** W przypadku składania oferty wspólnej informację tą muszą złożyć wszyscy wykonawcy składający ofertę wspólną

7 Załącznik nr 5 do SIWZ... /Nazwa i adres wykonawcy/ Informacja o Wykonawcach wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia Nazwa Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Adres Telefon / faks / (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) W załączeniu: - pełnomocnictwo udzielone osobie / osobom upoważnionym do reprezentowania wykonawców składających ofertę wspólną Uwaga: powyższy załącznik należy wypełnić w przypadku składania oferty wspólnej.

8 Załącznik nr 7 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy Oświadczam, że : Składając ofertę w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów okulistycznych oraz sprzętu do fakoemulsyfikatora dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach oferowany przeze mnie w załączniku nr 6 przedmiot zamówienia, a także w przypadku wyboru mojej oferty dostarczany w ramach umowy asortyment: - w stanie sterylnym będzie pakowany zgodnie z procedurami zapewniającymi jego sterylność w warunkach transportu i przechowywania, - będzie posiadał informację dotyczącą wyrobu umożliwiającą identyfikację wytwórcy, a także inne informacje potrzebne do bezpiecznego użycia zgodnie z wymaganiami ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (tj. Dz. U. z 2015r., poz. 876).

9 Załącznik nr 8 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy Oświadczam, że : Składając ofertę w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów okulistycznych oraz sprzętu do fakoemulsyfikatora dla Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach oferowany przeze mnie w załączniku nr 6 przedmiot zamówienia, a także w przypadku wyboru mojej oferty dostarczany w ramach umowy asortyment: a) został wprowadzony do obrotu oraz do używania zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dnia 20 maja 2010r. (tj. Dz. U. z 2015r., poz. 876) stosownie do klasyfikacji wyrobu i: - posiada deklarację zgodności wyrobu z wymaganiami zasadniczymi, - posiada certyfikat zgodności jednostki notyfikowanej CE, że jest zgodny z wymaganiami zasadniczymi, b) może być stosowany przy udzielaniu świadczeń medycznych, c) spełnia wszystkie wymogi do wprowadzenia go do obrotu, stosowania oraz wykorzystywania do udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z obowiązującym stanem prawnym. Jednocześnie zobowiązuję się na każde wezwanie Zamawiającego przedłożyć dokumenty potwierdzających warunki, o których mowa wyżej i ponoszę odpowiedzialność za jakość, tożsamość i termin ważności (nie krótszy niż 12 miesięcy) dostarczanego w ramach ewentualnej umowy asortymentu.

10 Załącznik nr 9 do SIWZ DOŚWIADCZENIE Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... WYKAZ GŁÓWNYCH DOSTAW ZREALIZOWANYCH LUB REALIZOWANYCH W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT O CHARAKTERZE I ZŁOŻONOŚCI PORÓWNYWALNEJ Z ZAKRESEM PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA: materiałów okulistycznych oraz sprzętu do fakoemulsyfikatora Rodzaj dostaw Całkowita Wartość brutto w zł Okres realizacji (od /do) Nazwa poprzednio zamawiających Miejsce realizacji W załączeniu potwierdzenia należytego wykonania zamówienia.